第三節(jié)　顳下頜關節(jié)強直

一、關節(jié)內強直

（一）發(fā)病特點：顳下頜關節(jié)強直是指因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口者�？煞譃殛P節(jié)內強直和關節(jié)外強直。關節(jié)外強直的常見病因，過去以壞疽性口炎（走馬疳）最多，但現(xiàn)在壞疽性口炎已極罕見。目前，常見病因是損傷，如上頜結節(jié)、下頜升支部位的開放性骨折或火器傷，均可在上下頜間形成攣縮的瘢痕；顏面部各種物理或化學的3度燒傷后，造成面頰部組織廣泛瘢痕，也是常見病因之一。鼻咽部、顳下窩腫瘤放射治療后，頜面軟組織廣泛地纖維變，也可造成頜間瘢痕攣縮。

（二）臨床表現(xiàn)：關節(jié)強直大多發(fā)生在兒童，隨著年齡的增長，出現(xiàn)進行性張口受限。早期為纖維性強直，纖維性強直進一步發(fā)展為骨性強直，所以關節(jié)強直病史較長，一般在幾年以上。纖維性強直在關節(jié)區(qū)無疑疼痛，進行性張口受限，由于纖維組織有彈性，所以患者可輕微地張口。測向運動明顯受限，開口型偏向患側，患側髁突活動度明顯減弱。骨性強直則表現(xiàn)為完全不能張口，偶微小的張口度是由于顱骨、顴弓骨縫的彈性所致。進食及語言困難，患側髁突活動度消失。

（三）診斷要點：

1、關節(jié)內強直：

（1）開口困難；

（2）面下部發(fā)育障礙畸形；

（3）咬合關系紊亂；

（4）髁突活動減弱或消失；

（5）X線檢查顯示髁突、關節(jié)窩和關節(jié)間隙影像模糊或消失。

2、關節(jié)外強直：

（1）開口困難；

（2）口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形；

（3）髁突活動減弱或消失；

（4）X線檢查顯示髁突、關節(jié)窩和關節(jié)間隙清晰可見。

（四）治療方案：關節(jié)內強直和關節(jié)外強直的治療一般都須采用外科手術。

1、在施行手術前，必須有正確的診斷。首先要確定是關節(jié)內強直、關節(jié)外強直或混合型強直；確定強直的性質是纖維性還是骨性；病變是單側或雙側，以及病變的部位和范圍，方能制定正確的手術計劃。

2、根據(jù)病變范圍、程度可選用局麻。如必須在全麻下手術，為了防止舌后墜發(fā)生窒息的危險，應采用清醒插管術或氣管鏡引導插管術；術后應在病員完全清醒后方可拔去氣管插管。

3、治療關節(jié)內強直的手術有髁突切除術及顳下頜關節(jié)成形術。髁突切除術適用于纖維性強直的病例；顳下頜關節(jié)成形術又稱假關節(jié)形成術，適用于骨性強直病例。

4、關節(jié)外強直手術的基本方法是：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質，恢復開口度。

5、混合性強直的治療原則是關節(jié)內、外強直手術的綜合應用。

二、頜間攣縮

（一）發(fā)病特點：顳下頜間攣縮：主要由外傷和感染所致。外傷包括面頰部大范圍的撕脫傷、火器傷、開放性骨折，如上合結節(jié)部或下頜支部的骨折或火器傷等造成頜間瘢痕攣縮。感染包括口內大面積潰瘍，嚴重的紡纖菌累及面部和頜骨，牛皮癬、大皰性表皮松解等皮膚病伴發(fā)面部皮膚瘢痕攣縮。頜間攣縮主要表現(xiàn)為不同程度的張口困難或完全不能張口。

有面頰部外傷，開放性骨折、感染、物理與化學性損傷，放射治療和手術史。

（二）臨床表現(xiàn)：頜間攣縮主要表現(xiàn)為不同程度的張口困難或完全不能張口。下頜側向運動受限，根據(jù)頜間纖維瘢痕的范圍以及嚴重程度各不相同。有棉布皮膚外傷和感染史的病例，面部有明顯的瘢痕、缺損畸形以及因瘢痕收縮引起的面布畸形。開放性骨折，特別是位于牙槽突部的骨折可使牙排列紊亂�？趦瓤捎旭：蹢l索。因關節(jié)結構本身未受累，所以髁突有一定的活動度，只有頜間瘢痕條索時，髁突活動度減弱，如有頜間骨性粘連，髁突活動故可消失，但側向運動時有一定活動度。發(fā)生在發(fā)育期以后的頜間攣縮主要表現(xiàn)為張口困難，而在發(fā)育期前的病例，可伴有面部發(fā)育畸形和牙合關系紊亂。

（三）診斷要點：診斷檢查有面頰部外傷，開放性骨折、感染、物理與化學性損傷，放射治療和手術史。關節(jié)外病變所致的張口困難或完全不能張口，頜間可觸及范圍不等的瘢痕條索，耳前區(qū)觸壓患，髁突活動故減弱或消失。

（四）治療方案：以手術治療為主，手術切除上、下頜間，喙突與上頜結節(jié)、顴骨之間以及關節(jié)囊不外的纖維條索和骨性粘連。植皮或用皮瓣修復創(chuàng)面，術中使用開口器，使開口度達到最大程度。手術后堅持開口訓練。對伴有面部缺損畸形者，可與上述手術同期進行皮瓣修復對棉布畸形者可行正頜手術或植入骨組織以及生物代用品。