一、持續(xù)性枕后位、枕橫位
（一）發(fā)病特點：在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。原因有以下幾種：
1、骨盆異常：骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生持續(xù)性枕后位、枕橫位的重要原因。常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。
2、胎頭俯屈不良；
3、子宮收縮乏力；
4、頭盆不稱；
5、其他。
（二）臨床表現：臨產后胎頭銜接較晚，由于胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內口，常導致協(xié)調性宮縮乏力。若枕后位，因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞，影響產程進展。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時，應想到可能是持續(xù)性枕后位。
（三）診斷要點：
1、腹部檢查：胎背偏向母體后方或側方，在對側明顯觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時可在胎兒肢體側恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頸部。胎心在臍下一側偏外方聽得最響亮。
2、肛門檢查或陰道檢查：當肛查宮口部分擴張或開全時，若為枕后位，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當出現胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側方，診斷為枕橫位。
3、B型超聲檢查：根據胎頭顏面及枕部位置，能準確探清胎頭位置。
（四）治療方案：持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產。試產時應嚴密觀察產程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。
1、第一產程：
潛伏期：需保證產婦充分營養(yǎng)與休息。讓產婦向胎腹的方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳，應盡早靜脈滴注縮宮素。
活躍期：宮口開大3～4cm產程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜，使胎頭下降，壓迫宮頸，增強宮縮，推動胎頭內旋轉。若產力欠佳，靜脈滴注縮宮素。在試產過程中，出現胎兒窘迫征象，應行剖宮產術結束分娩。若經過上述處理效果不佳，無進展時，則應剖宮產結束分娩。宮口開全之前，囑產婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產程進展
2、第二產程：若第二產程進展緩慢，當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產（低位產鉗術或胎頭吸引術）。若轉成枕前位有困難時，也可向后轉成正枕后位，再以產鉗助產。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰后-側切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產術。中位產鉗禁止使用。
3、第三產程：因產程延長，容易發(fā)生產后宮縮乏力，胎盤娩出后應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產后出血。有軟產道裂傷者，應及時修補。
二、胎頭高直位
（一）發(fā)病特點：胎頭高直位是指胎頭以不屈不伸的姿態(tài)進入骨盆入口平面，即胎頭的矢狀縫落在骨盆入口平面的前后徑上，大囟門及小囟門分別位于前后徑兩側。其發(fā)病率僅次于持續(xù)性枕橫位及枕后位，國外報道占分娩總數的0.06-1.6%；國內報道占1.08%。 胎頭高直位分胎頭高直前位及高直后位。高直位可因骨盆形態(tài)異常，尤其是橫徑狹窄，胎兒過大、過小等原因引起。
（二）臨床表現：
1、高直前位多表現頭入盆困難，活躍早期宮口開張延緩或停滯，活躍期晚期，若胎頭銜接，產程進展順利；若胎頭不銜接，則活躍期停滯。高直后位可有胎頭不下降，宮口開張緩慢或不開張；或活躍早期宮口開張3～5cm停滯；也可在宮口開全時，胎頭先露部仍不下降，在棘平或棘上水平等表現。
2、高直前位時，腹部檢查：腹部前壁觸及胎背，觸不到肢體，胎頭橫徑短與胎兒大小不成比例，在腹中線偏左可聽到胎心；高直后位時，腹部可全部觸及肢體，在腹中線偏右聽到胎心，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎頦。
3、高直前(或后)位時，陰道檢查：胎頭矢狀縫均位于骨盆入口的前后徑上，偏離角度不超過15°，小囪門在恥骨聯(lián)合下，大囟門在骶岬前，為高直前位，相反，則為高直后位�？捎|及胎頭上有一與宮口開張大小一致，直徑約3～5cm的局限性水腫，高直前位者位于枕骨正中，高直后位者位于兩頂之間。
（三）診斷要點：
1.腹部檢查：胎頭高直前位時，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線聽得最清楚。胎頭高直后位時，胎兒肢體靠近腹前壁，有時在恥骨聯(lián)合上方可清楚觸及胎兒下頦。
2.陰道檢查：因胎頭位置高，肛查不易查清，此時應作陰道檢查。發(fā)現胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，為胎頭高直前位，反之為胎頭高直后位。
3.B型超聲檢查：可探清胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。
（四）治療方案：
1、高直前位，骨盆正常，胎兒不大，產力好，應予試產6～8h；試產失敗則行剖宮產。
2、高直后位，一旦確診，應作剖宮產。
三、前不均傾位
（一）發(fā)病特點：Greenhill曾明確指出，如兒頭以后不均傾勢入盆應認為是枕橫位的正常機轉，若取前不均傾勢入盆，分娩時將受到不良影響。我們同意這個意見，認為即使在頭盆相稱的情況下前不均傾位即可導致難產，若有頭盆不稱則分娩的困難更大。前不均傾位不論是否伴有頭盆不稱，常需以剖宮產結束分娩。骨盆傾斜度過大及懸垂腹，使胎體前傾，致使兒頭前頂接近骨盆入口處，可能是前不均傾位的另一組原因。
（二）臨床表現：
1、胎膜早破發(fā)生率高。
2、產程中容易出現尿潴留。
3、產程早期，腹部檢查：可在恥骨聯(lián)合上觸及遲遲不銜接、不下降或出現騎跨征的胎頭。
4、直腸指檢或陰道檢查，宮頸前唇水腫，骨盆前半部被塞滿，而骨盆后半部有空虛感，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑位上，且后移至接近或偏向骶岬。胎頭局限性水腫，與宮口開張大小一致，位于左或右頂部。
（三）診斷要點：凡會引起前不均傾位的因素，應于產前或臨產早期盡量予以去除。
1、腹壁松弛或懸垂腹者，可加用腹帶糾正胎兒的傾斜姿勢，避免前頂先入盆。
2、骨盆傾斜度過大，應在產程早期予以糾正，方法有兩種：
（1）令產婦在第1產程時取坐位，這樣可縮小骨盆傾斜度，有利胎頭入盆。
（2）產婦取半臥位，并將床的中下段抬高，使產婦雙下肢抬高伴膝關節(jié)屈曲這樣也有利于縮小骨盆傾斜度，避免前頂骨先入盆，防止前不均傾位。
（四）治療方案：
1、早期診斷后，及時處理，除極少數胎兒小、骨盆寬大者可試產外，均應及時行剖宮產結束分娩。
2.剖宮產切開子宮下段時，應上推胎肩，謹防胎兒前臂從切口脫出阻礙胎頭娩出。
四、額 先 露
（一）發(fā)病特點：額先露，胎頭以最大徑線枕頦徑入盆通過產道，持續(xù)以額為先露稱為額先露。額先露是胎頭枕先露與面先露之間的過渡姿勢，若胎頭俯屈良好可成枕先露，若仰伸則成面先露，多于臨產后發(fā)生，比較少見，且多見于經產婦，其原因為：產婦多有頭盆不稱，胎頭入盆前胎膜破裂、臍帶繞頸等因素。有額前位和額后位兩種方位。
（二）臨床表現：持續(xù)性額先露時以胎頭最大徑線（枕頦徑）入盆，使胎頭銜接受阻。枕頦徑通常為13.3cm，大于骨盆入口平面任何徑線，除非胎兒畸形如無腦兒或胎兒過小，一般情況下胎頭枕頦徑很難通過骨盆入口，導致繼發(fā)性宮縮乏力及產程停滯。
（三）診斷要點：
1、腹部檢查：額先露時可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦，或胎兒枕骨隆突。偶爾可在恥骨聯(lián)合上方兩側同時觸及胎兒下頦及枕骨隆突。
2、陰道檢查：可觸及額縫（額縫一端為鼻根以及鼻根內側的眼眶）。
（四）治療方案：一般額先露通過產道的徑線較大，不能很好入盆、下降，除外胎兒小或死胎，足月胎兒常難以自然順利娩出，一經確診，應行剖宮產。
五、面 先 露
（一）發(fā)病特點：胎頭以面部為先露時稱為面先露，多于臨產后發(fā)現。面先露以頦骨為指示點，有頦左（右）前、頦左（右）橫、頦左（右）后6種胎位，以頦左前及頦右后較多見。我國15所醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)病率為0.08%~0.27%，國外資料為0.17%~0.2%，經產婦多于初產婦。
（二）臨床表現：胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸，引起子宮收縮乏力，產程延長。由于顏面部骨質不易變形，容易發(fā)生會陰裂傷。頦后位可發(fā)生梗阻性難產，處理不及時時，可治子宮破裂。
（三）診斷要點：
1、腹部檢查：因胎頭極度仰伸入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時，恥骨聯(lián)合上方為過度仰伸的頸部，胎頭輪廓不清。在孕婦腹前壁容易捫及胎兒肢體，因胸部向前挺，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側的下腹部聽得最清楚。頦后位時，于恥骨聯(lián)合上方可捫及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠而弱。
2、肛門檢查和陰道檢查：可觸到高地不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開大時可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據面部所在位置確定其胎位。
3、B超檢查：可看到過度仰伸的胎頭，確定胎頭枕部及眼眶的位置，可以明確面先露并能確定胎位。
（四）治療方案：頦前位時，若無頭盆不稱，產力良好，有可能經陰道自然分娩。若出現繼發(fā)性宮縮乏力，第二產程延長，可用產鉗助勉，但會陰后-側切開要足夠大。若有頭盆不稱或胎兒窘迫征象，應行剖宮產術。持續(xù)性頦后位時，難以經陰道分娩，應行剖宮產術結束分娩。頦橫位若能轉成頦前位，可經陰道分娩，持續(xù)性頦橫位常出現產程延長或停滯，應剖宮產結束分娩
六、臀 先 露
（一）發(fā)病特點：臀先露是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數的3%～4%。因胎頭比胎臀大，且分娩時后出胎頭無明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后，骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。
（二）臨床表現：孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產程延長。
（三）診斷要點：
1、腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎本縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。
2、肛門檢查及陰道檢查：肛門檢查時，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時應注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點呈三角形，手指放入口內可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時，應與胎手相鑒別。
3、B型超聲檢查：能準確探清臀位類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。
（四）治療方案：
1、妊娠期：于妊娠30周前，臀先露多能自行轉為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用的矯正方法有：
（1）胸膝臥位：讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢，每日2次，每次15分鐘，連續(xù)做1周后復查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心的改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動完成。
（2）外倒轉術：應用上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周時，可行外倒轉術。因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴重并發(fā)癥的可能，應用時要慎重，術前半小時口服舒喘靈。行外倒轉術時，最好在B型超聲監(jiān)測下進行。孕婦平臥，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。步驟包括松動胎先露部（兩手插入先露部下方向上提拉，使之松動）、轉胎（兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側輕輕向骨盆入口推移，另手將胎臀上推，與推胎頭動作配合，直至轉為頭先露）。動作應輕柔，間斷進行。若術中或術后發(fā)現胎動頻繁而劇烈、胎心率異常，應停止轉動并退回原始位并觀察半小時。
2、分娩期：應根據產婦年齡、胎產次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產初期作出正確判斷，決定分娩方式。
（1）選擇性剖宮產的指征：狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產、有難產史、不完全臀先露等，均應行剖宮產術結束分娩。
（2）經陰道分娩的處理：
1）第一產程：產婦應側臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。
2）第二產程：接產前，應導尿排空膀胱。初產婦應作會陰側切術。有3種分娩方式：①自然分娩 胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見，僅見于經產婦、胎兒小、宮縮強、產道正常者。②臀助產術 當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。③臀牽引術 胎兒全部由接產者牽拉娩出，此種手術對胎兒損傷大，不宜采用。
3）第三產程：產程延長易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，應肌注催產素，防止產后出血。行手術操作及有軟產道損傷者，應及時縫合，并給抗生素預防感染。
七、肩 先 露
（一）發(fā)病特點：肩先露是指胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎兒橫臥在骨盆人口之上，先露部為肩稱肩先露，是對母兒最不利的胎位，除死胎及早產兒胎體折疊娩出外，足月活胎不能經陰道娩出。病因與早產兒、前置胎盤、羊水過多、骨盆狹窄、子宮異常、腹壁松弛等有關。
（二）臨床表現：先露部胎肩不能緊貼子宮下段及宮頸，易發(fā)生宮縮乏力；胎肩對宮頸壓力不均，易發(fā)生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎兒上肢或臍帶容易脫出，導致胎兒窘迫甚至死亡。隨著宮縮加強，胎肩及胸廓一部分擠入盆腔內，胎體折疊彎曲，胎頸拉長，上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌頓性（或稱忽略性）肩先露。宮縮繼續(xù)加強，子宮上段越來越厚。子宮下段被動擴張越來越薄，子宮上下段肌壁厚薄懸殊，形成環(huán)狀凹陷，此環(huán)狀凹陷隨宮縮逐漸升高，可高達臍上，形成病理縮復環(huán)，是子宮破裂先兆，若不及時處理，將發(fā)生子宮破裂。
（三）診斷要點：
1、腹部檢查：子宮呈橫橢圓形，子宮橫徑寬。宮底部及恥骨聯(lián)合上方空虛，在母體腹部一側觸到胎頭，另一側觸到胎臀。胎心在臍周兩側最清楚。
2、肛門檢查及陰道檢查：胎膜未破者，肛查不易觸及胎先露部。胎膜已破、宮口已擴張者，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒頭端，據此決定胎頭在母體左（右）側。肩胛骨朝向母體前（后）方決定肩前（后）位。如胎頭在母體右側，肩胛骨朝向后方，則為肩右后位。胎手若脫出陰道口外，可用握手法，檢查者只能與胎兒同側手相握。例如肩右前位時左手脫出，檢查者用左手與胎兒左手相握。
3、B型超聲檢查：能確定肩先露具體胎位。
（四）治療方案：
1、妊娠期處理：妊娠后期發(fā)現肩先露應及時矯正�？刹捎眯叵ヅP位、激光照射至陰穴。上述矯正方法無效，試行外倒轉術，若外倒轉術失敗，應提前住院決定分娩方式。
2、分娩期處理：
（1）足月活胎伴產科指征（如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產史等）：應于臨產前剖宮產。
（2）初產婦、足月活胎：應剖宮產。
（3）經產婦、足月活胎：應剖宮產。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內倒轉術，轉成臀先露，待宮口開全助產娩出。
（4）出現先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應立即剖宮產。術中發(fā)現宮腔感染嚴重，應將子宮一并切除。
（5）胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，宮口近開全，在全麻下行斷頭術或碎胎術。術后應常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。有裂傷應及時縫合。預防產后出血，給抗生素預防感染。
八、復合先露
（一）發(fā)病特點：胎先露部伴有肢體同時進入骨盆入口，稱復合先露。臨床以一手或一前臂沿胎頭脫出最常見，多發(fā)生于早產者，發(fā)病率為0.80‰-1.66‰。病因多為胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周圍有空隙均可發(fā)生。以經產婦腹壁松弛者、臨產后胎頭高浮、骨盆狹窄、胎膜早破、早產、雙胎妊娠及羊水過多等為常見原因。
胎頭與手復合先露
（二）臨床表現：僅胎手露于胎頭旁，或胎足露于胎臀旁者，多能順利經陰道分娩。只有在破膜后，上臂完全脫出則能阻礙分娩。下肢和胎頭同時入盆，直伸的下肢也能阻礙胎頭下降，若不及時處理可致梗阻性難產，威脅母兒生命。胎兒可因臍帶脫垂死亡，也可因產程延長、缺氧造成胎兒窘迫，甚至死亡等。
（三）診斷要點：當產程進展緩慢時，行陰道檢查發(fā)現胎先露部旁有肢體即可明確診斷。常見胎頭與胎手同時入盆。診斷時應注意和臀先露及肩先露相鑒別。
（四）治療方案：發(fā)現復合先露，首先應查清有無頭盆不稱。若無頭盆不稱，讓產婦向脫出肢體的對側側臥，肢體�？勺匀豢s回。脫出肢體與胎頭已入盆，待宮口近開全或開全后上推肢體，將其回納，然后經腹部下壓胎頭，便胎頭下降，以產鉗助娩。若頭盆不稱明顯或伴有胎兒窘迫征象，應盡早行剖宮產術。
第四節(jié) 胎位異常