一、發(fā)病特點：結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結核病。結核病是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病。潛伏期4～8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結核患者。隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結核病發(fā)病率越發(fā)強烈。除少數(shù)發(fā)病急促外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）全身癥狀：植物神經(jīng)紊亂較局部癥狀出現(xiàn)的早，早期很輕微，不引起注意。嚴重的滲出性病灶，如干酪樣肺炎或急性粟粒性結核，因其炎癥反應較強、范圍較廣，中毒癥狀就非常顯著。全身癥狀有：
1、全身不適、倦怠、乏力、不能堅持日常工作，容易煩躁，心悸、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不正常等輕度毒性和植物神經(jīng)紊亂的癥狀。
2、發(fā)熱常是肺結核的早期癥狀之一，體溫的變化可以有以下幾種：
（1）體溫不穩(wěn)定，輕微的體力勞動即引起發(fā)熱，經(jīng)過30分鐘休息，也往往不能恢復正常。（2）長期微熱，多見于下午和傍晚，次晨降到正常，伴隨倦怠不適感。
（3）病灶急劇進展和擴散時，發(fā)熱更顯著，可出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱達到39-40攝氏度。
（4）女性病人在月經(jīng)前體溫升高，延長至月經(jīng)后體溫亦不恢復正常。
3、盜 汗：多發(fā)生在重癥患者，在入睡或睡醒時全身出汗，嚴重者衣服盡濕，伴隨衰竭感。
4、有時嬰幼兒肺結核以吼喘為首發(fā)癥狀。
（二）局部癥狀：局部癥狀主要由于肺部病灶損害所引起。支氣管淋巴結核：
1、咳嗽、咳痰：早期咳嗽輕微，無痰或有少量黏液痰。病變擴大，有空洞形成時，則痰液呈膿性，量較多。若并發(fā)支氣管結核則咳嗽加��；如有支氣管狹窄，則有局限性哮鳴。支氣管淋巴結核壓迫支氣管時，可引起嗆咳或喘鳴音。
2、咯 血：約1/3-1/2的病人有咯血�？┭坎坏龋≡钛装Y使毛細血管通透性增高，可引起痰中代血或夾血。小血管損傷時可有中等量咯血，空洞壁上較大動脈瘤破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴發(fā)熱，幾天的低熱是小支氣管內(nèi)血液的吸收所引起的；高熱則是病灶播散的表現(xiàn)。
3、胸 痛：部位不定的隱痛常是神經(jīng)發(fā)射作用引起的，不受呼吸影響。固定部位針刺樣疼痛、隨呼吸和咳嗽加重等，是因為炎癥波及壁層胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。
（三）呼吸功能障礙引起的癥狀：由于肺臟功能儲備能力大、代償性高，輕度的組織損害不會引起氣急。當肺組織破壞嚴重，范圍廣泛，或并發(fā)肺萎縮，肺氣腫、廣泛胸膜增厚時，代償功能已經(jīng)不能滿足生理需要，患者首先在體力活動后感到氣急。
三、診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查確診。
（一）結核病分為五類：
1、原發(fā)性肺結核（代號--Ⅰ），包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結核；
2、血行播散型肺結核（代號--Ⅱ），包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結核；
3、繼發(fā)型肺結核（代號--Ⅲ），是肺結核病中的一個主要類型，病變可以含有增殖、浸潤、干酪以及空洞等不同的病理改變；
4、結核性胸膜炎（代號--Ⅳ），包括結核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸；
5、其他肺外結核（代號--Ⅴ），按部位及臟器命名，如骨結核，結核性腦膜炎，腎結核等。
（二）結核病常用檢查方法：
1、涂片檢測：將患者的痰或是其他部位的體液制成涂片在鏡下檢測患者的陰、陽性。
2、X線檢查：不但可早期發(fā)現(xiàn)結核，而且可對病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。
3、結核菌素試驗：
（1）陽 性：表示結核感染，但并不一定患病。稀釋度一作皮試呈陽性者，常提示體內(nèi)有活動性結核灶。
（2）陰 性：提示沒有結核菌感染。但仍要排除下列情況。①結核菌感染后，需4～8周變態(tài)反應才能充分建立；所以在變態(tài)反應前期，結素試驗可為陰性。②應用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者營養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳患者，結素反應可暫時消失。③嚴重結核病和各種危重患者對結素無反應。④其他：如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、結節(jié)�。┗颊吆屠夏耆说慕Y素反應也常為陰性。
4、淋巴細胞培養(yǎng)+γ干擾素釋放試驗：比結核菌素試驗（PPD）皮試更敏感和更特異，不受既往卡介苗注射的干擾，但不能區(qū)分隱性感染或活動性結核。
5、分子生物學方法：PCR-TB。
四、治療方案：
（一）治療原則：
1、早期病變中的細菌多，藥物容易發(fā)揮作用；
2、劑量適宜既能發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用，同時患者也易耐受，毒性反應不大；
3、聯(lián)合用藥可防止耐藥性產(chǎn)生，聯(lián)合用藥還可針對各種代謝狀態(tài)細菌及細胞內(nèi)外菌選藥，已達到強化藥效的目的；
4、用藥不能隨意間斷，間歇療法在劑量及間隔上有特定要求，用法也有一定規(guī)律，不屬間斷療法；
5、化療要堅持全程，目的在于消滅持存菌，防止復發(fā)，全程不一定是長程。
只有遵循以上五個原則、早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程，才能確保治療徹底。
（二）抗結核病的常用藥：
1、異 煙 肼：具有殺菌力強、可以口服、副反應少、價廉等優(yōu)點，能抑制結核菌脫氧核糖核酸(dna)的合成，并阻礙細胞壁的合成。口服后，吸收快，能滲入組織、通過血腦屏障，殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍連續(xù)繁殖或近乎靜止的結核菌。胸水、干酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日300mg(或每日4-8mg/kg)，一次口服;對小兒每日5-10mg/kg(每日不超過 300mg)。
2、利 福 平：利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的MRNA聚合酶，從而阻礙MRNA的合成。本藥對細胞內(nèi)、外代謝旺盛和偶爾繁殖的結核菌(a、b、c菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應用。成人每日1 次，空腹口服450-600mg。本藥副反應輕微，可有消化道不適、流感癥候群，有時可發(fā)生短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。
3、吡嗪酰胺：能殺滅吞噬細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。副反應有高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸道反應和肝損害。
4、鏈 霉 素：為廣譜氨基甙類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內(nèi)的結核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減損者可用0.75g)，間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。
5、乙胺丁醇：對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯(lián)用時，可延緩細菌對其他
藥物耐藥性的出現(xiàn)。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為每日15mg/kg，副反應很少為其優(yōu)點。有時發(fā)生胃腸道不適。劑量過大時可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點、紅綠色盲等，停藥后多能恢復。
6、氨水楊酸鈉：為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯(lián)用，可以延緩對其他藥物耐藥性的發(fā)生�？咕饔每赡茉诮Y核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸競爭，從而影響結核菌的代謝。劑量：成人每日8-12g ，分2-3次口服。副反應有胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者應停藥。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應，也可每日12g加入5%-10%葡萄糖液 50ml避光靜脈滴注，1個月后仍改口服。
7、氨 硫 脲：對消化系統(tǒng)的不良反應有食欲差、惡心、嘔吐及便秘，一般用藥2個月后發(fā)生。若從小劑量開始用藥、逐漸增量則胃腸道反應較輕。本藥對肝臟的損害表現(xiàn)為廣泛肝脂肪變性，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶見黃疸，可發(fā)生于用藥的任何時間。一旦出現(xiàn)應立即停藥。
第十三節(jié) 結核病