【重磅】國(guó)家六部門聯(lián)手：深入整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保
2024/8/9   來源：醫(yī)改界、賽柏藍(lán)  閱讀數(shù)：

2024，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨深入整治。

01

國(guó)家六部門聯(lián)手

深入整治騙保，針對(duì)性增強(qiáng)

8月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的一則消息顯示，2024年全國(guó)深入整治騙取醫(yī)保基金工作部署會(huì)召開。



工作部署會(huì)提出，認(rèn)真落實(shí)中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委關(guān)于整治騙取醫(yī)�；�金問題的有關(guān)要求。

賽柏藍(lán)經(jīng)查詢發(fā)現(xiàn)，6月18日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委發(fā)布的《督促增強(qiáng)專項(xiàng)整治針對(duì)性推動(dòng)筑牢醫(yī)�；�金安全防線》提及，駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組督促國(guó)家醫(yī)保局增強(qiáng)專項(xiàng)整治的針對(duì)性，分階段、有步驟推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域問題整治，筑牢醫(yī)�；�金安全防線；駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組督促國(guó)家醫(yī)保局結(jié)合全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治中發(fā)現(xiàn)的突出問題，圍繞欺詐騙保頻發(fā)高發(fā)領(lǐng)域，制定檢查指南，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)各地有的放矢開展整治。



根據(jù)4月16日發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)�；�金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》，2024年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)范圍開展醫(yī)�；�金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作。

重點(diǎn)聚焦三方面問題：聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊；聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為；聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。

根據(jù)2024年專項(xiàng)整治工作的安排，國(guó)家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查、市級(jí)交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。

7月12日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（2024版），其中心血管內(nèi)科類（12條）、骨科類（15條）、血液凈化類（6條）、康復(fù)類（16條）、醫(yī)學(xué)影像類（14條）、臨床檢驗(yàn)類（4條）。

在2024年的醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治中，醫(yī)保、人民法院、檢查機(jī)關(guān)、公安部門、財(cái)政部門、衛(wèi)生健康部門六大部門均有對(duì)應(yīng)職責(zé)。

比如，財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)�；�金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理。

今年7月2日，國(guó)家衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司發(fā)布《關(guān)于2024—2025年持續(xù)開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》。

通知要求持續(xù)做好集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)獲取醫(yī)�；�金三年專項(xiàng)行動(dòng)，從根本上減少違法違規(guī)騙取醫(yī)�；�金行為，規(guī)范診療行為和計(jì)價(jià)收費(fèi)行為，解決重點(diǎn)難點(diǎn)突出問題，強(qiáng)化運(yùn)用信息化手段開展智能審核監(jiān)管，構(gòu)建穿透式監(jiān)管體系，建立健全長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制。

02

醫(yī)保飛檢覆蓋面拓寬

被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)增加

中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委在文章中還指出，駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組與國(guó)家醫(yī)保局加強(qiáng)常態(tài)化溝通，督促進(jìn)一步拓寬醫(yī)保飛行檢查覆蓋面。

在今年的醫(yī)保飛行檢查中，被檢城市數(shù)由以往的每年每省1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì)城市必查；被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)是往年平均水平的3倍左右，檢查對(duì)象從以公立醫(yī)院為主轉(zhuǎn)向公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、零售藥店全覆蓋。

8月7日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布“國(guó)家赴湖北開展醫(yī)�；�金飛行檢查”的消息。

截至目前，據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)家醫(yī)�；�金飛行檢查已經(jīng)觸達(dá)18省，分別是湖北、陜西、河北、青海、廣西、內(nèi)蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山東、浙江、吉林、遼寧、海南、河南。

自5月份以來，國(guó)家醫(yī)保飛檢大力度推進(jìn)——5月進(jìn)駐3省，6月進(jìn)駐6省，7月進(jìn)駐9省。

按照國(guó)家醫(yī)保局的工作安排，9月底前，其余省份將陸續(xù)開展國(guó)家醫(yī)�；�金飛行檢查工作。

7月31日，2024年國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查湖北省啟動(dòng)會(huì)在武漢市召開。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝指出，要提升省級(jí)飛檢力度和能力，抓早抓小消除潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患。

據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，河南、四川、河北、云南、遼寧等多地開始省級(jí)醫(yī)保飛檢。

工作部署會(huì)要求，針對(duì)騙取醫(yī)保基金的問題，查深查透大數(shù)據(jù)問題線索，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，加快推進(jìn)藥品追溯碼“應(yīng)掃盡掃”。

駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)負(fù)責(zé)人此前也表示，推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保局構(gòu)筑全流程監(jiān)管防線......依托醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，對(duì)海量結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。

2024年以來，十四部門醫(yī)療糾風(fēng)、國(guó)家衛(wèi)健委開展大型醫(yī)院巡查、國(guó)家醫(yī)保局等六部門專項(xiàng)整治醫(yī)�；�金違法違規(guī)、國(guó)家醫(yī)保局開展醫(yī)保飛檢，全國(guó)醫(yī)院顯然迎來了一輪“穿透式”“深入式”檢查。

編輯：Rae