本月起，大批醫(yī)院被嚴查！超20個飛檢組空降！
2024/6/27   來源：醫(yī)改界、華醫(yī)網(wǎng)  閱讀數(shù)：

國家、省級飛檢密集啟動，查處力度全面升級。

5 月份啟動的全國飛檢有結(jié)果出來了。

國家醫(yī)保局首站飛檢通報：

河南2家醫(yī)院涉嫌騙保102萬、76萬！

6月23日，國家醫(yī)保局公眾號發(fā)布推文，點名兩家醫(yī)院涉嫌騙保。

2024 年 5 月 11 日～23 日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查。事前，國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)�；�金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州某醫(yī)院、周口市某醫(yī)院為被檢機構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。具體情況如下：

1、鄭州某醫(yī)院

飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復收費、超標準收費等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費用 102.3 萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

一是涉嫌虛假住院。該院僅 30 余張床位，日均在院患者 10 人左右，但 8 人以上「結(jié)伴住院、結(jié)伴出院」的異常情況多達 5 次。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院存在患者年齡 50 多歲，其子女作為緊急聯(lián)系人，年齡也是 50 多歲的異常情況。

二是涉嫌偽造彩超、X 線攝影等檢查報告。該院存在不同時間采集的彩超報告，序號、圖像、內(nèi)容完全一致，不同患者彩超圖像采集時間完全相同的情形；存在 X 線攝影圖像為「黑片」但收費的情況；存在 X 線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報告為胸部、圖像為手部。

三是疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)。醫(yī)院在未開展檢查、治療的情況下，年底為在職職工集中進行醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算。

四是以騙保為目的進行串換。將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（醫(yī)保甲類）收費并納入醫(yī)保報銷。

2、周口市某醫(yī)院

飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)超標準收費、串換項目、過度診療，以及無現(xiàn)金流水賬、無銀行對賬記錄等財務(wù)管理混亂等問題，涉及醫(yī)藥費用 76.8 萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

一是疑似偽造檢查檢驗報告。該院沒有具備放射治療資質(zhì)的醫(yī)師，由第三方公司遠程閱片并出具 CT 檢查報告。但飛行檢查組實地核查發(fā)現(xiàn)，合同地址上的第三方公司并不提供醫(yī)療服務(wù)，而是一家茶葉鋪。且醫(yī)院 CT 收費數(shù)量遠超 CT 機上影像記錄數(shù)量，CT 膠片收費數(shù)量也遠超實際使用的膠片數(shù)量。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)血漿 D-二聚體、B 型鈉尿肽等檢驗項目問題。

二是偽造醫(yī)學文書。該院不具備麻醉師執(zhí)業(yè)資格的助理醫(yī)師，在手術(shù)及麻醉記錄單上偽造麻醉醫(yī)師簽名；未取得醫(yī)學影像診斷資質(zhì)的助理醫(yī)師，違規(guī)從事超聲診斷工作。

三是疑似虛假住院。抽查病歷發(fā)現(xiàn)，該院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目、收費明細完全相同的情況，有的每日體溫記錄均完全相同。

目前，國家醫(yī)保局已指導飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理。鄭州市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金，解除醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并啟動行政處罰程序；衛(wèi)生健康部門已暫停涉案醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)。

周口市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金，解除醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并啟動行政處罰程序；公安機關(guān)已立案調(diào)查；衛(wèi)生健康部門對違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予警告、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰，對醫(yī)院處以行政罰款；市場監(jiān)管部門查實商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質(zhì)的個人手中購買藥品等違法行為，已經(jīng)沒收違法所得，并處 2 倍行政罰款。

下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴厲打擊。

從國家到地方，全國醫(yī)院大檢查啟動！

6月24日上午，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查四川省啟動會在成都召開。



會議現(xiàn)場通過指定和抽簽方式，確定四川大學華西醫(yī)院、四川省婦幼保健院、成都郫都華醫(yī)康晟醫(yī)院有限公司、國藥集團西南醫(yī)藥有限公司作為被檢機構(gòu)。

國家醫(yī)保局飛行檢查組，將對上述被檢查機構(gòu)2022年—2023年醫(yī)�；�金使用、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實施等情況進行現(xiàn)場檢查，必要時追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

6月19日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)文：國家赴吉林醫(yī)�；�金飛行檢查正式啟動。

根據(jù)工作安排，本組飛行檢查的對象為長春市、白城市的4家定點醫(yī)療機構(gòu)、2家定點連鎖藥店，檢查內(nèi)容為：2022年-2023年醫(yī)�；�金使用、管理及有關(guān)內(nèi)控制度建設(shè)、實施情況。



而在吉林之前，6月15日上午，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查浙江省啟動會才剛剛在杭州召開。

浙江的啟動會議指出，今年的飛行檢查較之以往做了部分調(diào)整，具有較真碰硬、廣泛覆蓋、隨機抽查、機制創(chuàng)新、寬嚴相濟的特點。

按照工作安排，每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查，本組飛檢將在浙江對杭州、臺州部分定點醫(yī)療機構(gòu)和定點連鎖藥店近兩年的醫(yī)保基金使用和管理等情況進行檢查。

被抽查的定點醫(yī)療機構(gòu)將被重點查處重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，以及以前年度已重點檢查的心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等領(lǐng)域的自查整改情況。

短短幾天時間內(nèi)，國家飛檢便已接連對三省出手。

與此同時，地方層面，近一周時間各省市檢查組紛紛完成入駐，2024年的醫(yī)保飛檢行動正在進入落地高潮！

超20個飛檢組空降！

本月起，大批醫(yī)院被嚴查

6月13日上午，2024年度四川省醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會在內(nèi)江、德陽、樂山、涼山同步召開，正式拉開省級飛檢帷幕。

會上明確，本次飛行檢查堅持21個市（州）全覆蓋，共組建22個檢查組，對全省130余家醫(yī)藥機構(gòu)開展飛行檢查。

現(xiàn)場檢查將從6月持續(xù)到9月，以各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)�；�金使用量大的定點醫(yī)藥機構(gòu)為檢查重點，聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤以及心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等，對被檢機構(gòu)2022年1月1日至2023年12月31日期間納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用開展現(xiàn)場檢查。

緊接著6月14日，2024年云南省醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會在普洱市召開，飛檢組正式入駐普洱市，標志著2024年云南省醫(yī)療保障基金飛行檢查正式拉開帷幕。

6月18日，湖北恩施州醫(yī)�；�金使用和運行情況飛行檢查工作正式啟動，全州34家定點醫(yī)藥機構(gòu)被隨機抽取為飛行檢查對象（下附名單）。



飛行檢查從6月20日正式開始！由各縣市醫(yī)療保障局成立飛行檢查組采取縣市間交叉檢查的形式展開，重點檢查各被檢對象2022年1月1日-2023年12月31日期間的醫(yī)�；�金使用管理和運行情況，如有需要可追溯或延伸檢查。

飛檢力度升級，強化后續(xù)追責

相較往年，2024醫(yī)保飛檢的范圍更大，監(jiān)管顆粒度也更為細化。

此前提到的“適時組織力量對被檢機構(gòu)整改情況進行‘回頭看’”在今年正式落地，本次飛檢將在現(xiàn)場隨機抽取了1家已經(jīng)接受過國家飛行檢查的機構(gòu)作為被檢機構(gòu)，首次開展了國家飛行檢查“回頭看”。重點關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。

目前，海南已作為被抽選的省份之一接受了“回頭看”檢查，在還未進行現(xiàn)場檢查的26個省中將有4個省的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)被作為“回頭看”的對象。

同時，依托智能監(jiān)控應(yīng)用普及，醫(yī)保飛檢正變得更為高效。

中國醫(yī)療保險在《使命必達！飛檢人怎么干？》一文中介紹：“深度挖掘定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、檢查檢驗影像數(shù)據(jù)、藥品和醫(yī)用耗材進銷存數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)以及病歷檔案等多源信息，并結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則，進行深度比對與分析，從而鎖定疑點問題。”

今年1月召開的全國醫(yī)療保障工作會議上明確，2024年，要強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。

2023年-2024年，最高人民檢察院、財政部、最高人民法院接連加入醫(yī)保專項整治工作，推動行政執(zhí)法與刑事司法進一步有效銜接。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，2023年持續(xù)推進全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員32690人，協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫(yī)�；�金11.4億元。

今年3月，河北醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)�；�金監(jiān)管效能提升年活動工作方案》中也提到，要加大飛行檢查后續(xù)處置和整改力度，實現(xiàn)飛行檢查全流程閉環(huán)管理。舉一反三，對飛檢發(fā)現(xiàn)的問題，在全省范圍內(nèi)延伸核查，強化后續(xù)跟蹤問效。

根據(jù)時間安排，今年全國飛檢的現(xiàn)場檢查相關(guān)工作將在9月底前完成。2024醫(yī)保專項整治方案中提到：對違法違規(guī)行為區(qū)分性質(zhì)分類處置，對以往檢查發(fā)現(xiàn)問題要求整改或自查自糾后，仍屢查屢犯的，要從嚴從重處置。

多手段并重之下，醫(yī)保監(jiān)管效能將躍升至全新維度。




編輯：Rae