2023全國醫(yī)保飛檢啟動！這三個領域是重點
2023/7/17   來源：醫(yī)藥代表  閱讀數(shù)：

4 部門發(fā)文，新一輪的全國醫(yī)保飛檢即將啟動！

7 月 15 日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布通知，決定在全國范圍內(nèi)組織開展 2023 年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，并發(fā)布《2023 年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》。



《工作方案》顯示，全國醫(yī)保飛檢將繼續(xù)聚焦重點，今年選定醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為 2021 年 1 月 1 日-2022 年 12 月 31 日期間醫(yī)�；�金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至 2023 年度。

哪些城市和單位會被列為飛檢對象呢？

據(jù)《工作方案》，由國家醫(yī)保局會同有關部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)�；�金用量較大的城市 (一般為地級市) 作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)�；�金支付排名靠前的定點醫(yī)藥機構中現(xiàn)場抽取 2 家醫(yī)院和 1 家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機構共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。

采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數(shù)控制在 60 人以內(nèi)，檢查時間控制在 10 天以內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。計劃在 2023 年 8 月-2023 年 12 月期間實現(xiàn)對全國 31 個省 (自治區(qū)、直轄市) 和新疆生產(chǎn)建設兵團全覆蓋檢查。

具體時間進度大家可以查看下面原文：

2023 年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定在全國范圍內(nèi)組織開展 2023 年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，現(xiàn)制定如下工作方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持問題導向，緊緊圍繞社會關注的醫(yī)�；�金使用重點領域開展飛行檢查，切實維護人民群眾健康權益;堅持依法依規(guī)，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結果判定、后續(xù)處置等，提高飛行檢查的法治化、專業(yè)化、規(guī)范化水平;堅持系統(tǒng)觀念，將飛行檢查作為健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系的重要抓手，加強與其他監(jiān)督檢查方式有機銜接，成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作;堅持協(xié)調(diào)治理，針對檢查發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和制度短板，健全工作機制，完善制度體系，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展。

二、工作目標

通過徹查醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為，進一步壓實定點醫(yī)藥機構合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責任，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感;借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務政策，強化經(jīng)辦機構審核檢查責任，推進醫(yī)保信息化、標準化建設，進一步提升醫(yī)�；�金管理能力。

三、檢查對象和內(nèi)容

繼續(xù)聚焦重點，今年選定醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為 2021年1月1日-2022 年12月31日期間醫(yī)�；�金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至 2023 年度。

(一)檢查對象

1.被檢城市。由國家醫(yī)保局會同有關部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的城市 (一般為地級市) 作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

2.被檢單位。由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)�；�金支付排名靠前的定點醫(yī)藥機構中現(xiàn)場抽取 2 家醫(yī)院和 1 家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機構共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。

(二) 檢查內(nèi)容

1.針對定點醫(yī)療機構檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為。

2.針對定點零售藥店檢查。包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”:票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。

3.針對醫(yī)保經(jīng)辦機構檢查。包括與醫(yī)療機構費用審核和結算支付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)療機構準入、第三方責任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結算費用等審核情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對定點醫(yī)藥機構日常核查落實情況等。

四、責任分工

國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門共同開展飛行檢查，部門職責分工如下:

(一) 醫(yī)療保障部門。國家醫(yī)保局會同有關部門根據(jù)醫(yī)保基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素確定檢查重點、制定檢查方案;指定司處級干部擔任督查員，負責指導監(jiān)督飛行檢查工作;指派工作人員全程參與飛行檢查，負責溝通協(xié)調(diào)具體工作;總結固化經(jīng)驗做法，結合檢查發(fā)現(xiàn)的問題對醫(yī)�，F(xiàn)行政策進行分析研究并逐步完善。各省級醫(yī)療保障行政部門指派分管基金監(jiān)管工作的負責人擔任組長，組織做好隊伍組建、檢查實施、結果處理、整改落實等工作，并參照國家模式，不斷健全省級飛行檢查工作機制，常態(tài)化開展省域內(nèi)飛行檢查。醫(yī)療保障部門做好飛行檢查組專家的差旅費用保障。

(二)其他部門。財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門可指定司處級干部擔任督察員。行業(yè)主管部門對檢查發(fā)現(xiàn)的涉及本單位職能問題，認真分析并逐步解決。各省級財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指定處級于部擔任副組長，根據(jù)檢查重點抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)醫(yī)療行業(yè)專家參與定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進行嚴肅處理。

五、組織程序

采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60 人以內(nèi)，檢查時間控制在 10 天以內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。計劃在2023年8月-2023 年12月期間實現(xiàn)對全國31個省 (自治區(qū)、直轄市) 和新疆生產(chǎn)建設兵團全覆蓋檢查

(一)飛檢啟動 (2023年7月)。國家醫(yī)保局會同有關部門研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、檢查方法、檢查標準并完成抽簽配組。省級醫(yī)療保障行政部門按照本方案制定實施方案，細化檢查各項內(nèi)容，同時根據(jù)檢查重點提前做好培訓工作。

(二)飛檢實施 (2023年8月-2023年12月)。現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關資料�，F(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)核實處理�，F(xiàn)場檢查結束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結后 5個工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局報送書面報告國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。

(三)飛檢總結 (2024年1月-3月)。國家醫(yī)保局形成全年飛行檢查工作報告，在征求財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門意見后，視情況通報檢查情況、曝光典型案例。同時，對飛行檢查整體情況以及重點領域檢查方法進行總結，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗和制度規(guī)范，促進日常監(jiān)管常態(tài)化開展。

六、組織保障

(一) 加強組織領導。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門要充分認識聯(lián)合開展醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的重要意義按照統(tǒng)一部署，加強組織協(xié)調(diào)，強化協(xié)同配合，形成工作合力，確保飛行檢查工作取得實效。

(二) 嚴格規(guī)范執(zhí)法。要嚴格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等規(guī)章制度開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準確、執(zhí)法結果公要嚴格執(zhí)行《醫(yī)�；�金飛行檢查行為規(guī)范 (試行) 》，自覺正。遵守政治紀律、廉潔紀律、群眾紀律、保密紀律、工作紀律。要認真學習國家醫(yī)保局下發(fā)的檢查資料，準確掌握檢查的目標、重點、方法及要求，確保檢查科學精準。同時，國家醫(yī)保局針對各省級醫(yī)療保障行政部門參/受檢情況設定問卷評價，評價結果納入國家醫(yī)保局基金監(jiān)管綜合評價。

(三)嚴肅后續(xù)處置。要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛檢結果協(xié)同運用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用。對存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰;對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關追究刑事責任;對黨員干部和國家工作人員違法違紀問題按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。同時，加大曝光力度，對性質惡劣的案件，要主動公開曝光，進一步強化震懾效應。此外，對醫(yī)療機構自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。

(四) 注重標本兼治。要延伸檢查成效，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型突出問題，有效結合專項整治、日常監(jiān)管等多種方式在本省域范圍內(nèi)開展集中整治，促成該問題的全面解決。要做好成果轉化，針對問題背后的體制障礙、機制缺陷和制度漏洞，著力在信息化、制度化、規(guī)范化上下功夫，全面提升醫(yī)�；�金管理水平，強化醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的引領促進作用。要用好信用管理將飛行檢查結果與總額管理、審核檢查、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)，強化定點醫(yī)藥機構醫(yī)�；�金安全主體責任落實，推動定點醫(yī)藥機構建立健全與醫(yī)�；�金使用相關的內(nèi)部管理制度，主動管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。




編輯：Rae