關(guān)于做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知
2023/6/28   來源：上海醫(yī)保局、醫(yī)藥健康資訊  閱讀數(shù)：

6月27日，上海市醫(yī)療保障局、上海市衛(wèi)生健康委員會、上海市藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》。



為扎實推進(jìn)本市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）要求，現(xiàn)就本市定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理有關(guān)事項通知如下。

一、定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌條件

按照“應(yīng)納盡納”原則，鼓勵符合條件的本市醫(yī)保定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員門診就醫(yī)購藥提供更多選擇、更多便利。申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點零售藥店應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費用結(jié)算等方面的要求，能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化申請條件、完善服務(wù)流程，加快定點零售藥店開通進(jìn)度。

二、定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策

（一）明確門診統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員憑本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點零售藥店（以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌藥店）購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，可由醫(yī)�；�金按規(guī)定支付，執(zhí)行與開具處方的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的門診支付政策。

參加本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的人員，參照執(zhí)行。

（二）加強(qiáng)門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或簽訂補(bǔ)充協(xié)議，針對門診統(tǒng)籌特點完善經(jīng)辦規(guī)程，細(xì)化醫(yī)保管理各項措施。市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌藥店的監(jiān)督考核，健全退出機(jī)制，實現(xiàn)“有進(jìn)有出”的動態(tài)管理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。

（三）做好門診統(tǒng)籌費用審核結(jié)算。參保人員持醫(yī)保電子憑證等就醫(yī)憑證，在處方有效期內(nèi)自主選擇到門診統(tǒng)籌藥店購藥所發(fā)生的費用，個人負(fù)擔(dān)部分由參保人員按規(guī)定支付，醫(yī)�；�金支付部分由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌藥店直接結(jié)算。參保人員可通過“上海藥店”APP，隨申辦小程序等查詢藥店和藥品基本信息。

市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日常管理，做好門診統(tǒng)籌費用審核，確保基金規(guī)范支出。原則上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到門診統(tǒng)籌藥店結(jié)算申請之日起30個工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算，并及時撥付結(jié)算費用。

門診統(tǒng)籌藥店應(yīng)按要求向市醫(yī)保部門上傳藥品“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)、醫(yī)保費用支出明細(xì)等信息，確保上傳數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)確、及時。

三、定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策

（一）加強(qiáng)藥品價格協(xié)同。各門診統(tǒng)籌藥店應(yīng)當(dāng)遵循公平合法、誠實信用和質(zhì)價相符的原則，為參保人員提供價格適宜的藥品，既要尊重市場機(jī)制又要堅持好承擔(dān)好定點屬性，加強(qiáng)自律。支持門診統(tǒng)籌藥店通過市醫(yī)藥采購平臺采購藥品。鼓勵自愿參與藥品集中帶量采購。

協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品價格執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；其他藥品價格繼續(xù)按現(xiàn)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理。各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）電子處方順暢流轉(zhuǎn)到門診統(tǒng)籌藥店。

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、配伍禁忌和用量，按照合理用藥要求開具外配處方。除衛(wèi)生健康部門規(guī)定不得外配藥品以及藥品監(jiān)管部門禁止零售渠道銷售的藥品外，不得限制門診就診人員持處方到門診統(tǒng)籌藥店購藥。

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為病情穩(wěn)定的慢性病患者開具長期處方，最長不超過12周。有特殊管理要求的藥品不得用于長期處方。

（三）加強(qiáng)門診統(tǒng)籌藥店管理。各門診統(tǒng)籌藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行實名購藥，為參保人員提供購藥服務(wù)時，須核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況為他人代購藥品的，應(yīng)核驗其本人和被代購人的身份憑證。門診統(tǒng)籌藥店應(yīng)認(rèn)真審核處方的藥品名稱、劑型、劑量等相關(guān)信息，由執(zhí)業(yè)藥師按照處方配藥。

各門診統(tǒng)籌藥店應(yīng)當(dāng)按藥品監(jiān)管部門核準(zhǔn)的范圍經(jīng)營藥品，不得經(jīng)營麻醉藥品、第一類精神藥品、終止妊娠藥品、興奮劑目錄所列蛋白同化制劑、肽類激素（胰島素除外）、藥品類易制毒化學(xué)品、放射性藥品、疫苗、中藥配方顆粒等法律法規(guī)禁止零售的藥品。

各門診統(tǒng)籌藥店根據(jù)參保人員需求可提供配送服務(wù)，如實行藥品配送服務(wù)的，應(yīng)依據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范附錄6：藥品零售配送質(zhì)量管理》，建立藥品配送質(zhì)量管理制度以及相關(guān)操作規(guī)程、記錄和憑證，包括配送方式、配送包裝、配送清單、配送憑證、配送時間等內(nèi)容，確保藥品配送全過程質(zhì)量可控、可追溯。定點零售藥店提供的配送服務(wù)費用不納入醫(yī)保支付范圍。

（四）加強(qiáng)基金監(jiān)管。各級醫(yī)保部門要通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴(yán)厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。

四、強(qiáng)化組織保障

（一）提高政治站位。將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是貫徹落實黨中央、國務(wù)院和市委、市政府決策部署的重要舉措，是利民、惠民、便民的大事。各相關(guān)部門務(wù)必提高政治站位，統(tǒng)一思想認(rèn)識，將門診統(tǒng)籌基金用于擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，釋放醫(yī)保改革紅利，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）加強(qiáng)政策培訓(xùn)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特別是門診統(tǒng)籌藥店相關(guān)人員的政策培訓(xùn)，確保其熟練掌握門診統(tǒng)籌政策、就醫(yī)購藥結(jié)算流程，能為參保人員解讀政策，做好對群眾咨詢解釋、醫(yī)保電子憑證激活使用、就醫(yī)購藥結(jié)算引導(dǎo)等工作。

（三）強(qiáng)化部門協(xié)同。各級醫(yī)保部門要主動加強(qiáng)與相關(guān)部門的政策協(xié)調(diào)，完善政策措施，打通落地環(huán)節(jié)，形成工作合力，穩(wěn)步提高參保人員就醫(yī)用藥保障水平。

各級衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開具處方相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為的行業(yè)監(jiān)管。

各級藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品質(zhì)量和流通監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)經(jīng)營藥品的行為。

（四）做好政策宣傳。各相關(guān)部門要加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強(qiáng)政策宣傳的針對性、時效性，提高參保人員的政策知曉度。堅持正確輿論導(dǎo)向，積極回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)參保人員合理購藥，營造良好環(huán)境氛圍。

在工作中遇有問題，要及時妥善處理。遇有重大問題， 請及時向市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會、市藥品監(jiān)督管理局報告。

本通知自 2023年7月1日起執(zhí)行。




編輯：Rae