基本藥物制度的困境和出路
2011/9/20   來源：m.x4y7.cn  閱讀數(shù)：

　　一、制度設(shè)計之弊

　　基本藥物制度的政策思路非常直觀：首先，面向制藥企業(yè)集中招標，制藥企業(yè)中標價即為藥品最終零售價;其次，統(tǒng)一配送或制藥企業(yè)自主配送、配送費內(nèi)含在藥品中標價中，流通環(huán)節(jié)多少不再影響終端零售價;最后，醫(yī)療機構(gòu)零差價銷售，藥品中標價就是零售價。這一思路下的結(jié)論是：在這樣一種制度下，藥價高低的責任非常明確，那就是制藥企業(yè)和集中招標制度，只要完善招標制度控制住制藥企業(yè)，也就控制住了藥價。這一直觀明了的思路忽略了許多重要問題，而恰恰是這些問題對基本藥物制度來說是致命的。

　　就城鄉(xiāng)居民的實際利益而言，藥價并不關(guān)鍵，關(guān)鍵的是藥品費用或者更全面的講是醫(yī)藥費用，醫(yī)藥費用的支付模式即醫(yī)療機構(gòu)的補償機制。眾所周知，由于政府嚴重壓低醫(yī)療服務(wù)價格，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的主要補償資金來源是賣藥收益，基層醫(yī)療機構(gòu)七成以上收入依靠賣藥。零差價意味著醫(yī)療機構(gòu)失去了大部分補償資金來源，因此欲建立基本藥物制度，必須建立新的醫(yī)療機構(gòu)補償機制�；�本藥物制度的設(shè)計者希望通過增加財政補償和適度提高醫(yī)療服務(wù)價格來實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的足額補償，彌補藥品收益喪失帶來的補償資金缺口�？墒沁@樣的制度安排忽略了最為關(guān)鍵的兩點。

　　首先，不建立新的補償機制，基本藥物制度無從建立，這一點非常直觀，沒有替代性的補償資金來源，不可能取消醫(yī)療機構(gòu)的藥品加價收益;關(guān)鍵問題是第二點，如果建立了新的補償機制，也就是說沒有賣藥收益醫(yī)療機構(gòu)也完全能夠生存和發(fā)展，那何必還讓醫(yī)療機構(gòu)賣藥?直接走向醫(yī)藥分開就可以了，把門診用藥零售業(yè)務(wù)全部交給社會藥店等專業(yè)藥品零售機構(gòu)就可以了。醫(yī)藥分開本就是十七大確定的醫(yī)改目標，也為世界各國長期實踐證明是規(guī)范醫(yī)生藥品處方行為的根本性制度安排，凡是實施醫(yī)藥分開的國家均不存在藥價虛高和過度用藥嚴重的問題。

　　簡言之，不建立新的補償機制，不可能建立基本藥物制度;建立了新的補償機制，沒有必要建立基本藥物制度。

　　其次，也是更為關(guān)鍵的一點，補償機制絕不僅僅是個醫(yī)療機構(gòu)資金來源問題，更為根本的是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生的激勵機制，不同的收入獲得方式會誘導醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生采取根本不同的醫(yī)療服務(wù)行為。這是建立新的補償機制時應(yīng)首要關(guān)注的，卻被現(xiàn)行基本藥物制度所忽視。這是其最大弊端。

　　鑒于大幅度提高醫(yī)療服務(wù)收費標準的不可行性，各地推行基本藥物制度的過程中，采取了通過增加財政補貼的方式來建立新的補償機制。為了確定財政補貼的標準和規(guī)模，各地又對公立基層醫(yī)療機構(gòu)實施了“收支兩條線”制度和“定崗定編定工資標準”制度，以及由政府主導的所謂“績效工資制度”�！笆罩�兩條線+定崗定編定工資標準”制度下的所謂“績效工資”制度實質(zhì)是傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下的國有事業(yè)單位制度，最終形成的收入分配制度必然是“論資排輩的平均主義大鍋飯”制度。市場經(jīng)濟體制下實施這樣的制度不但同樣導致傳統(tǒng)體制下的“人浮于事、庸者不能退、能者不能進、嚴重缺乏工作積極性”的弊端，還會帶來“成本難以控制”、“回扣行為”泛濫等弊端。

　　全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保付費機制是引導醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生合理診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用的核心制度安排。但是，收支兩條線制度和醫(yī)保付費制度相互沖突，不能并用：醫(yī)保付費制度的要旨是通過合理設(shè)計醫(yī)保付費模式即醫(yī)療機構(gòu)的收入獲取模式引導醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，促進合理診療和成本控制，它的邏輯是不同的醫(yī)保付費模式會導致不同的醫(yī)生收入獲得方式，從而會誘導醫(yī)生采取不同的診療行為。而“收支兩條線”的邏輯是醫(yī)療機構(gòu)的支出(其中主要是醫(yī)生薪酬)和其業(yè)務(wù)收入不掛鉤。如果這樣，醫(yī)保付費機制還有什么作用?我們既然已經(jīng)選擇了全民醫(yī)保制度，就只能也必須通過完善醫(yī)保付費制度來引導醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生診療行為規(guī)范并合理控制醫(yī)療費用。同時實施“收支兩條線制度”，會完全瓦解醫(yī)保付費機制的作用。

　　此外，收支兩條線制度和與之配套的財政支付醫(yī)生工資，無助于抑制醫(yī)生收受藥品回扣的行為，無助于抑制醫(yī)生過度用藥行為，無助于消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制。道理很簡單：在財政支付的工資之外，多用藥，從而拿到更多的藥品回扣，何樂而不為?所謂“只要財政能夠足額支付醫(yī)生工資，就能消除醫(yī)生收受回扣行為”的說法根本站不住腳，哪怕財政支付年薪一百萬元，在此之外如果還能拿到數(shù)額不菲的藥品回扣收入，又有幾個醫(yī)生能擋得住誘惑?一旦收受回扣行為大面積泛濫，基于法不責眾的心態(tài)和實情，法律法規(guī)能奈其何?這里的根本問題是財政直接支付醫(yī)生工資不改變醫(yī)保付費能力、不改變患者自費支付能力，從而沒有改變醫(yī)生多開藥的能力。

　　消除醫(yī)生收受回扣行為的有效措施是按人頭付費、按病種付費和總額預付這些打包付費機制，因為在這樣的付費機制下，總的收費水平一定，過度用藥行為不但不能增加反而減少醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生的純收入。因此，應(yīng)該采取這些打包付費機制來消除回扣現(xiàn)象，而如前所述，收支兩條線制度會瓦解掉醫(yī)保付費機制的這些功能。

　　二、推行基本藥物制度的實際結(jié)果

　　基于降低財政支出負擔的考慮，以及基于防止出現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)嚴重弱化從而加劇城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”困境的考量，同時也在基層醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生的各種壓力下，地方政府會采取各種措施規(guī)避和消解上述基本藥物制度的弊端。筆者判斷，基本藥物制度最終的實施結(jié)果如下：

　　1. 在藥品使用方面，公立基層醫(yī)療機構(gòu)的使用結(jié)構(gòu)大致是3:4:3的格局，即國家版307種基本藥物占基層醫(yī)療機構(gòu)總藥品使用量的20-30%，地方增補基本藥物使用比重在40%左右，非基本藥物使用比重占30%左右。之所以出現(xiàn)這種用藥格局原因在于，國家版基本藥物目錄和各地基層醫(yī)療機構(gòu)以及患者的用藥習慣并不吻合，絕大多數(shù)地區(qū)反映，這307種藥品只占基層醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)用藥的三分之一左右。各省份根據(jù)當?shù)赜盟幜晳T增補上百乃至數(shù)百種地方版基本藥物，并且這些藥品成為當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)主要用藥是很自然的事情;為了能夠方便城鄉(xiāng)居民就診，也為了實現(xiàn)將基本醫(yī)療服務(wù)下沉到基層的新醫(yī)改目標，充分考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥需求的個體差異和基層醫(yī)療機構(gòu)特色醫(yī)療服務(wù)的差異性，允許基層醫(yī)療機構(gòu)銷售一部分非基本藥物，即方便城鄉(xiāng)居民就近就診也有利于基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，是實現(xiàn)“強基層、保基本、建機制”目標所必需的。

　　2. 基本藥物名義上實施零差價制度，實際上以返利回扣形式盈利或者直接以批零加價形式盈利。非基本藥物直接以合法加價形式盈利。

　　3. 所謂的“收支兩條線”制度表面上是收支兩條線，實際上則會演變成“財政定額補貼+自收自支”制度，醫(yī)療機構(gòu)多收多支、少收少支、自付盈虧，表面上醫(yī)療機構(gòu)收入也許會交到財政，然后財政全額返還。

　　從方便城鄉(xiāng)居民就診的角度，上述結(jié)果是一個次優(yōu)結(jié)果。

　　三、實現(xiàn)“�；�本、強基層、建機制”目標的政策建議

　　欲根本解決藥費支出過高、過度用藥泛濫問題，終結(jié)以藥養(yǎng)醫(yī)制度，最為有效的辦法是改革和完善醫(yī)保付費機制，走向門診以按人頭付費為主、住院以按病種付費和總額預付為主的復合付費制度。在這樣的付費制度下，藥品成為醫(yī)療機構(gòu)的成本投入而不是利潤來源，藥品加成自然消除，零差價自然形成。在醫(yī)保付費成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源，比如占醫(yī)療機構(gòu)總收入的60%以上的情況下，打包付費機制將會最大限度地發(fā)揮作用、就能夠形成有效的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生自動控費激勵。為盡快實現(xiàn)這一點，財政投入應(yīng)該集中到補貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即“補需方”這一方向，以盡快提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際補償水平，提高醫(yī)保付費占醫(yī)療機構(gòu)收入的比重。除老少邊窮地區(qū)和一些提供公衛(wèi)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該由財政直接供養(yǎng)外，不能再分散有限的財政資源用于直接補醫(yī)即“補供方”。事實上，“補需方”的錢最終還是落到“供方”手中，但由此形成的機制截然不同。

　　財政集中力量提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補貼水平，這樣做可以一舉四得：(1)提高城鄉(xiāng)居民的實際補償水平，降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔;(2)增加醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生的收入水平，說到底，這些財政投入還是會落到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生手中;(3)提高醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生通過提高患者滿意度來爭取更多患者以獲得更多醫(yī)保支付的積極性;(4)進一步提高醫(yī)保的打包付費能力，從而進一步強化醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范治療行為、合理控制醫(yī)療費用的積極性。

編輯：羽毛