公立醫(yī)院改革首年:探路集團(tuán)化 利益分配機(jī)制未明
2010/12/21   來(lái)源：21世紀(jì)網(wǎng)  閱讀數(shù)：

　  12月初，67歲的江蘇省鎮(zhèn)江市民劉蔚在鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院查出肺炎，但她選擇了離家更近的第四人民醫(yī)院住院治療�！岸际且粋�(gè)集團(tuán)的，護(hù)士告訴我檢查結(jié)果互認(rèn)，醫(yī)療資源都可以共享。”劉蔚表示很放心。

　　鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)組建一年來(lái)，其資源整合與共享已惠及不少患者。不過(guò)，集團(tuán)總院長(zhǎng)、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫仍有不少憂慮——成員醫(yī)院的資產(chǎn)都不夠明晰，不利于下一步股份制改革。

　　今年2月初《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，在16個(gè)國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市中，有8個(gè)選擇了成立醫(yī)療集團(tuán)的改革方案。東部地區(qū)城市走在最前面，也最早遇到瓶頸。

　　安徽省的馬鞍山市正在探討能否建立集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)；打算今年底以前在浦東醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)�？傤~預(yù)付的上海，還在反復(fù)商討利益分配方案。

　　其實(shí)，無(wú)論是鎮(zhèn)江、馬鞍山等地組建的緊密型集團(tuán)，還是其它絕大多數(shù)城市選擇的松散型聯(lián)盟，從實(shí)際運(yùn)營(yíng)來(lái)看，公立醫(yī)院的集團(tuán)化無(wú)非要破解三大難題——“管辦分開(kāi)、醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工”。前者是指公立醫(yī)院集團(tuán)的外部管理體制，后兩者則涉及集團(tuán)及成員醫(yī)院內(nèi)部的管理運(yùn)營(yíng)。

　　“這些關(guān)卡也都是此次新醫(yī)改中有待突破的難點(diǎn)�！眳⑴c改革方案設(shè)計(jì)的東部某試點(diǎn)城市衛(wèi)生局官員說(shuō)，公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這一點(diǎn)也在集團(tuán)化的探索中得到印證。

　　利益分配機(jī)制未明

　　在國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)前，2009年底，江蘇省惟一的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市鎮(zhèn)江就以?xún)纱筢t(yī)療集團(tuán)的組建揭開(kāi)了公立醫(yī)院改革的序幕。

　　江濱集團(tuán)是以技術(shù)為紐帶的松散型集團(tuán)：牽頭的江濱醫(yī)院是江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，其資產(chǎn)歸屬和人事關(guān)系都在教育系統(tǒng)；集團(tuán)內(nèi)的中醫(yī)院和傳染病醫(yī)院都是市屬公立二級(jí)醫(yī)院，三五九醫(yī)院則是以骨科見(jiàn)長(zhǎng)的部隊(duì)醫(yī)院。

　　“成員醫(yī)院背景多樣，以技術(shù)為紐帶的松散型聯(lián)盟更容易些�！苯�蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)部的鄭金旭說(shuō)。

　　康復(fù)集團(tuán)是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)。緊密型醫(yī)療集團(tuán)的好處，從康復(fù)集團(tuán)象山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就可見(jiàn)一斑：小小的社區(qū)診所不僅有了集團(tuán)配置的數(shù)字X光機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、彩超等設(shè)備，而且可以把病患資料聯(lián)網(wǎng)傳送到集團(tuán)的龍頭醫(yī)院會(huì)診。

　　象山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任袁安寶表示，患者在社區(qū)就診能省下至少15％的藥費(fèi)。社區(qū)就診還有免除診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)保多報(bào)銷(xiāo)等諸多優(yōu)惠，診療常規(guī)病的總體費(fèi)用要比大醫(yī)院低50％-60％。“如果沒(méi)有集團(tuán)強(qiáng)有力的推動(dòng)是難以實(shí)現(xiàn)的�！痹�安寶說(shuō)。

　　提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心素質(zhì)，大型醫(yī)院展開(kāi)分工協(xié)作，提高資源使用效率，這是許多醫(yī)療集團(tuán)成立的初衷之一。但是在實(shí)踐中，“雙向轉(zhuǎn)診”的情況并不理想，大醫(yī)院的門(mén)診量仍大大超出社區(qū)衛(wèi)生中心，只見(jiàn)向上轉(zhuǎn)診，不見(jiàn)向下轉(zhuǎn)診。

　　而在這背后，則是公立醫(yī)院改革先行者們最先感受到隱患——利益分配難以界定。

　　鎮(zhèn)江市京口區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王德標(biāo)認(rèn)為，雙向轉(zhuǎn)診改革難以一帆風(fēng)順，涉及包括政府補(bǔ)貼在內(nèi)的多方利益因素。同一個(gè)集團(tuán)內(nèi)，一、二級(jí)醫(yī)院都由區(qū)級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)投入，而三級(jí)醫(yī)院則由市級(jí)財(cái)政來(lái)投入；像江濱醫(yī)院集團(tuán)中既有公共財(cái)政支持的醫(yī)院，又有教育和軍隊(duì)系統(tǒng)的醫(yī)療資產(chǎn)，相關(guān)的利益協(xié)調(diào)就更復(fù)雜。

　　針對(duì)利益分配難題，上海浦東新區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)范金成告訴記者，上海將選擇部分區(qū)試點(diǎn)聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)保預(yù)付制，按照區(qū)域醫(yī)保人口統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)保額度，實(shí)行統(tǒng)籌管理與調(diào)控。

　　不過(guò)，鎮(zhèn)江醫(yī)保局局長(zhǎng)陳新中表示，在總額預(yù)付的前提下，單個(gè)集團(tuán)出于效率最大化的考慮，會(huì)愿意將病人分流到基層醫(yī)院，促進(jìn)分級(jí)診療體系的建成；但前提是醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)要建立合理的利益分配機(jī)制，而這恰恰是松散型醫(yī)療集團(tuán)的軟肋。

　　單一公立資產(chǎn)捏合疑問(wèn)

　　在緊密型醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)中，尤以馬鞍山最為典型——當(dāng)?shù)厮�有�?家市屬公立醫(yī)院和一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，組成了全市唯一的市立醫(yī)療集團(tuán)。

　　馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)副總院長(zhǎng)夏慧新介紹，以原來(lái)市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院和市傳染病醫(yī)院各自的優(yōu)勢(shì)科室為依托，集團(tuán)成立了兒童醫(yī)學(xué)、臨床檢驗(yàn)、藥品器材采購(gòu)管理、保健乳外、康復(fù)醫(yī)學(xué)等業(yè)務(wù)中心，以及包括體檢、信息、基建工程部、文化宣傳部等支持系統(tǒng)。醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入全部劃入各個(gè)中心的賬戶(hù)，獨(dú)立核算，原來(lái)各家成員醫(yī)院只有支出賬戶(hù)。

　　在人事安排上，原來(lái)幾家公立醫(yī)院共1600多個(gè)正式編制，統(tǒng)一放在集團(tuán)，所有人員劃歸各業(yè)務(wù)中心管理和考核。集團(tuán)管理機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)層成員由市委管理，各成員醫(yī)院的執(zhí)行院長(zhǎng)由集團(tuán)聘任。而原來(lái)各醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子則進(jìn)行壓縮，人員或淘汰，或到業(yè)務(wù)部門(mén)任職。

　　人員精減后，人均效益提高了。馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)副總院長(zhǎng)兼人民醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)王質(zhì)文給記者打了個(gè)比方，原來(lái)做到2個(gè)億的收入需要50人，現(xiàn)在做出3個(gè)億只要50-60人。

　　但上述緊密型醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)作模式，也遭到業(yè)內(nèi)的質(zhì)疑�！榜R鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)，不就是一個(gè)超大規(guī)模的公立醫(yī)院？”江蘇省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)的一位常務(wù)理事認(rèn)為，這種單一公立資產(chǎn)的捏合，并不是涉及產(chǎn)權(quán)的真正意義上的緊密型醫(yī)療集團(tuán)。

　　這種不徹底性，從《馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)組建方案》中也可以看出來(lái)。該文件一方面提出，取消市立醫(yī)療集團(tuán)所屬各醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院行政級(jí)別；另一方面又規(guī)定“老人老辦法，新人新政策”，為現(xiàn)有各醫(yī)院管理層人員保留行政級(jí)別。

　　對(duì)于國(guó)內(nèi)組建緊密型醫(yī)療集團(tuán)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春曾有一個(gè)不太樂(lè)觀的判斷，“首先黨委關(guān)系就繞不過(guò)去”。

　　更重要的是，集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院的資產(chǎn)尚不夠明晰。記者發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)江兩大醫(yī)療集團(tuán)的成員醫(yī)院尚未進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估和核算，其負(fù)責(zé)人對(duì)集團(tuán)名下的資產(chǎn)也沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)。

　　鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)總院長(zhǎng)、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫坦率地表示，目前集團(tuán)還是事業(yè)單位行使企業(yè)管理模式，集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院均屬?lài)?guó)有資產(chǎn)，性質(zhì)單一，資產(chǎn)不進(jìn)行評(píng)估、清算也沒(méi)有太大問(wèn)題。但如果今后搞股份制，集團(tuán)身份必須改革，資產(chǎn)也需評(píng)估，“否則會(huì)有后遺癥”。

　　鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院曾不止一次和投資方有所接觸。這一緊密型醫(yī)療集團(tuán)若要進(jìn)一步動(dòng)作，必將埋伏著變局。

　　管辦分開(kāi)角色模糊

　　對(duì)醫(yī)療集團(tuán)的管理體制，也存在不同的看法。比如，馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)主要是4家市屬公立醫(yī)院的聯(lián)合（還包括一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），“管辦分開(kāi)”早期面臨的問(wèn)題仍然存在——集團(tuán)機(jī)關(guān)和市衛(wèi)生局的角色難以界定。

　　對(duì)此，夏慧新舉了個(gè)例子：原來(lái)市衛(wèi)生局也曾力推檢查結(jié)果同城互認(rèn)，但總是推不下去，但集團(tuán)成立以后，一個(gè)統(tǒng)一的臨床檢驗(yàn)中心就做到了�！斑@就是醫(yī)療集團(tuán)應(yīng)該做、能夠做的事情�！毕幕坌抡f(shuō)，雖然成員都是公立醫(yī)院，但集團(tuán)行使了醫(yī)院出資人職責(zé)，是在切切實(shí)實(shí)辦醫(yī)院，和衛(wèi)生局自然實(shí)現(xiàn)了“管辦分開(kāi)”。

　　馬鞍山市衛(wèi)生局局長(zhǎng)何少鋒也指出，市立醫(yī)療集團(tuán)機(jī)關(guān)的設(shè)置，不能當(dāng)成是與衛(wèi)生局分家，而是分離了醫(yī)院與衛(wèi)生局的隸屬關(guān)系，促使衛(wèi)生局的政府職能轉(zhuǎn)變，同時(shí)強(qiáng)化了集團(tuán)自身的行業(yè)監(jiān)管角色。

　　“我們不想搞成企業(yè)那樣，董事會(huì)下的經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管分立�！焙紊黉h說(shuō)，目前對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管并不少，包括衛(wèi)生部、人社部、發(fā)改委、藥監(jiān)局等多個(gè)部門(mén)，重點(diǎn)是如何落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。

　　事實(shí)上，馬鞍山一直在和學(xué)界合作有關(guān)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的課題，目前正在等待上海研究機(jī)構(gòu)的有關(guān)報(bào)告�！跋Ｍ�能夠保證效率優(yōu)先�！毕幕坌峦嘎丁�

　　但馬鞍山衛(wèi)生系統(tǒng)的人士自己也承認(rèn)，其市立醫(yī)療集團(tuán)無(wú)論從成員數(shù)量、還是資產(chǎn)體量上都偏小，其經(jīng)驗(yàn)不一定具備普適性，大城市不可能只組建一個(gè)集團(tuán)，小城市似乎也沒(méi)有必要這么做。

　　鎮(zhèn)江兩大醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行的恰恰與何少鋒所指類(lèi)似，是理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。“這是鎮(zhèn)江對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)出資人制度的新探索。”參與方案設(shè)計(jì)的鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓解釋?zhuān)�市府委托衛(wèi)生主管部門(mén)履行出資人職責(zé)，理事會(huì)就是其具體的體現(xiàn)。這樣就與醫(yī)院建立明確規(guī)范的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，所有權(quán)由出資人行使，經(jīng)營(yíng)權(quán)由醫(yī)院法人行使。此外，兩大醫(yī)療集團(tuán)都設(shè)有監(jiān)事會(huì)，由市衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)的相關(guān)處室履行全行業(yè)監(jiān)管的職責(zé)。

　　知情人士透露，鎮(zhèn)江的模式也未完全獲得決策層的首肯，主要的詬病是“層層委托”，政府委托衛(wèi)生局，衛(wèi)生局委托理事會(huì)，關(guān)系重疊，可能影響效率�！�
編輯：恒業(yè)