結構化數(shù)據(jù)是電子病歷發(fā)展的核心
2010/10/23  閱讀數(shù)：

　　病歷包含與治療疾病過程有關的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗結果和治療信息。如何提高電子病歷的標準化和有序化，為制定治療計劃提供輔助并提供決策支持？在日前召開的2010年中國國際電子病歷與醫(yī)院信息化高峰論壇上，南京中醫(yī)藥大學教授、南京市胸科醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師丁寶芬教授（中國醫(yī)療信息學會委員、江蘇省醫(yī)藥信息學會副主任委員、江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)學信息專業(yè)委員會委員）接受了筆者的專訪，詳細闡述了電子病歷發(fā)展的幾個要點。為饗讀者，《醫(yī)療器械周刊》將分兩期刊發(fā)丁寶芬教授的深刻見解。




　　電子病歷到現(xiàn)在仍處于半結構化階段




　　采訪伊始，丁教授從電子病歷在國內的發(fā)展歷史講起，梳理了電子病歷發(fā)展的脈絡。




　　迄今為止，電子病歷在我國已經有10多年的發(fā)展歷史，經歷了三大發(fā)展階段。




　　第一階段是電子文檔階段，即紙質病歷的電子化。這個階段是電子病歷發(fā)展的初級階段，其典型做法就是讓醫(yī)生使用MS Word或類似文本處理器來直接輸入病歷文本，醫(yī)生不再手寫病歷。這個階段，業(yè)內的普遍認識是，能夠在計算機上看到，能夠用word錄入或者掃描進去，就是電子病歷。




　　第二個階段是表格化的電子病歷。按照病歷制定規(guī)范表格，設置醫(yī)護人員必填的固定項目，如體重、血壓、脈搏、可能的新診斷、藥物療法和醫(yī)學決策等。如醫(yī)生或護士認為需要，還可手寫病人以往病史、檢查結果和就診時的用藥處方。這類表格體現(xiàn)了一定的便捷性，相對第一階段而言，表格是一種比較規(guī)范的格式。




　　第三個階段就是現(xiàn)在所處的階段，即低級的結構化階段，也可以稱為半結構化、初始結構化階段。這個階段電子病歷的特點是，數(shù)據(jù)的輸入界面是標準的表單界面，可以是HTML表單或WinForm表單。用戶可以直接輸入文本，也可以使用鼠標點擊選擇項目。用這種方式醫(yī)生可以方便地輸入和存儲數(shù)據(jù)，并且可以進行一定的數(shù)據(jù)分析。這一階段集中體現(xiàn)了電子病歷的本質，即能夠將紙質病歷中的信息轉化為計算機能識別和理解的結構化數(shù)據(jù)予以輸入、處理、傳輸和應用。而電子病歷也已經超出了紙質病歷的范圍，將許多診斷技術生成的影像和信號，如X線檢查、CT掃描、磁共振成像、內鏡檢查、解剖學、病理學、多普勒超聲波和超聲波心動描記術、心電圖、腦電圖、肌電圖等納入電子病歷之中，使得多媒體病歷成為可能。




　　丁教授指出，未來的電子病歷系統(tǒng)應包容比較完整的病歷數(shù)據(jù)，包括醫(yī)學影像、檢查檢驗、ICU采集的數(shù)據(jù)等，并涵蓋病人若干年的比較完整的病歷數(shù)據(jù)，有一定的歷史積累。同時，同一個城市間醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)開始聯(lián)網(wǎng)，形成跨醫(yī)院的城域電子病歷系統(tǒng)，各個醫(yī)院間可實現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫連接和訪問。






　　結構化數(shù)據(jù)更加可靠完整




　　為什么要在電子病歷的發(fā)展中強調結構化數(shù)據(jù)？對筆者的提問，丁教授以徐志摩的《再別康橋》為例，深入淺出地闡述了結構化數(shù)據(jù)對于電子病歷發(fā)展的重要性。丁教授說，讀者可以聲情并茂地朗誦這首詩歌，并與詩人產生共鳴，但是計算機雖然能準確地識別出詩歌中的每個字、詞甚至句子，卻不能識別感情，因而不能理解詩歌所表達的情感內涵。目前，雖然電子病歷具有字跡清晰、容易檢索和優(yōu)化結構的優(yōu)點，并有進一步改善的潛力，但醫(yī)療需求對數(shù)據(jù)采集提出了更高的要求，而獲得更完整、更確切數(shù)據(jù)的重要方法就是以結構化的數(shù)據(jù)直接輸入。




　　現(xiàn)在的電子病歷支持以時間為序、以信息為源和以問題為中心的記錄方法，病歷的結構化包含診斷、化驗結果和藥物治療等數(shù)據(jù)。事實證明，把敘述性信息結構化是非常困難的，典型的例子就是關于病人的病史和體檢方面的敘述，醫(yī)生們對體征的表達差異很大。因此，電子病歷的開發(fā)首先要解決結構化模式和框架結構，要建立結構化的、知識驅動型的病歷模型，實現(xiàn)結構化的數(shù)據(jù)錄入方式。而結構化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計算機能懂，其特點是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學內涵。結構化的數(shù)據(jù)采集主要涉及兩種方法：一是自然語言處理；二是結構化數(shù)據(jù)直接輸入。結構化數(shù)據(jù)與現(xiàn)有數(shù)據(jù)輸入規(guī)則有很大的不同，其特點是數(shù)據(jù)更加可靠、完整。




　　所謂疾病的知識驅動性，即要探究疾病的本質。以心血管疾病為例，要研究疾病是如何驅動的，例如心絞痛，要弄清楚其發(fā)病部位、發(fā)病時間、持續(xù)時間、范圍大小、硝酸甘油使用效果等情況，并把這些知識驅動性做到電腦里。因此，輸入的數(shù)據(jù)是有一定長度的、規(guī)范嚴密的、與專業(yè)的醫(yī)學詞匯匹配的、按照某種原理或者準則排序的醫(yī)學術語的分類編碼，通過類似于元素周期表的編碼，實現(xiàn)為診斷以及醫(yī)療事件分類。這是決策支持系統(tǒng)發(fā)展的基本需求。




　　丁教授指出，醫(yī)療衛(wèi)生方面越來越多的信息需求使疾病分類問題越來越突出。分類中，概念根據(jù)屬性關系有序化，在疾病的分類中，一般考慮以下幾個方面：解剖位置、病因學、形態(tài)學、功能障礙。以上每一項都可以作為一種分類的依據(jù)。這種貫穿整個分類過程的序化標準稱為軸。多軸分類系統(tǒng)同時采用多種不同的序化標準。如國際社區(qū)醫(yī)療分類（ICPC）是按二軸進行分類，一個軸是器官系統(tǒng)，以字符形式表示；另一個軸是醫(yī)學組件，不僅含有診斷編碼，而且包含就診原因、治療原因和實驗結果的代碼。ICPC主要是針對流行病的，以這種分類方法可以保證在社區(qū)醫(yī)療的衛(wèi)生調查中，每一類獲得充分數(shù)量的病例。 




　　此外還有WHO負責的ICD國際疾病分類，是對病歷抽象概念的原型編碼系統(tǒng)；為電子病歷系統(tǒng)特別開發(fā)的RCC-Read臨床分類，1990年為英國國家醫(yī)療保健服務部采用。RCC 打算覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生領域的所有范圍。分類系統(tǒng)中的術語與對病人狀況的全面表達有很大差異，只有借助于合適的計算機程序才能解決兩者之間的差異。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，最常用的分類系統(tǒng)是ICD以及ICD派生出來的分類法。1990年，世界衛(wèi)生組織的國際健康協(xié)會采納了第十版（ICD-10），其核心是三特征代碼，這是國際通用報告代碼的強制標準。




　　在國際范圍內，往往涉及多個機構的大規(guī)模項目，不僅需要結構化和明確的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義交換性。編碼系統(tǒng)，如國際疾病分類（ICD）、人類和獸類醫(yī)學系統(tǒng)術語（SNOMED），Read代碼和ICPC正在不斷的發(fā)展之中，宗旨是為醫(yī)學領域提供國際公認的詞匯。目前的挑戰(zhàn)是不僅要獲得結構化數(shù)據(jù)，而且要獲得輸入數(shù)據(jù)至編碼系統(tǒng)的映射。




　　在限定的領域內，語音識別系統(tǒng)可與SDE結合起來，使用語音識別系統(tǒng)以加快報告過程。醫(yī)生可口述編輯并及時產生電子報告。這些報告可立即讓其他醫(yī)生看到，且可與電子病歷集成起來。




　　丁教授強調，分類問題與編碼問題并不完全一致。分類問題主要關心概念的順序，關注邏輯上的精確性和未來使用分類系統(tǒng)的用戶適用性；編碼問題主要關心技術支持，支持編碼人員把某一事物歸屬到正確的類別中，并以有效且可靠的方法產生正確的代碼。

編輯：商務部