地方醫(yī)改方案評(píng)述
2010/7/25  閱讀數(shù)：

   隨著醫(yī)改工作在全國(guó)范圍內(nèi)的開(kāi)展，各省、自治區(qū)、直轄市以及部分主要城市根據(jù)國(guó)家《醫(yī)改方案》與《醫(yī)改實(shí)施方案》的精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，相繼出臺(tái)了地方版的醫(yī)改方案。到2010年6月中旬，省級(jí)的《醫(yī)改方案》或《醫(yī)改實(shí)施方案》已經(jīng)有30份。如此眾多的醫(yī)改方案為進(jìn)一步研究我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，研究我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革狀況，以及研究未來(lái)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向提供了豐富的素材。為此，長(zhǎng)策智庫(kù)醫(yī)改課題組進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)地調(diào)研，將這些地方版醫(yī)改方案整理匯編、分類(lèi)對(duì)比、歸納總結(jié)，為我們了解各地醫(yī)改提供了一幅全景圖。
   2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)改方案》）發(fā)布，闡述了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)改”）的方向和原則。次日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)改實(shí)施方案》）。為落實(shí)《醫(yī)改方案》提出的2009-2011年三年期間的重點(diǎn)改革任務(wù)，《醫(yī)改實(shí)施方案》中提出了五項(xiàng)改革，即 “四項(xiàng)基本和一項(xiàng)試點(diǎn)”—加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。為進(jìn)一步落實(shí)《醫(yī)改實(shí)施方案》中所列的各項(xiàng)內(nèi)容，國(guó)務(wù)院于2009年7月與2010年4月又先后出臺(tái) 《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排》，分別提出了2009年與2010年推進(jìn)醫(yī)改的任務(wù)。
   本文按照國(guó)家醫(yī)改方案中關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)安排，對(duì)目前除上海市外已出臺(tái)的30份省級(jí)醫(yī)改方案進(jìn)行綜合評(píng)述。需要提及的是，河北、西藏兩省份醫(yī)改方案雖已出臺(tái)，但并未向社會(huì)公布，不過(guò)從有關(guān)兩省份醫(yī)改的新聞報(bào)道中，可以獲取其醫(yī)改方案的基本信息。河北公布了《2009年河北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革工作》，具有很大的參考價(jià)值。此外，部分省份僅公布了2009年或2010年醫(yī)改實(shí)施方案，下文在評(píng)述時(shí)將予以注明。就加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障的制度建設(shè)，國(guó)家《醫(yī)改方案》分別從擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面、提高醫(yī)療保障水平、規(guī)范醫(yī)療保障基金管理、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、提高醫(yī)療保障服務(wù)水平五個(gè)方面提出了要求。在這五個(gè)方面，各省份醫(yī)改方案基本上與國(guó)家要求保持一致，有些省份在不同的方面提出了進(jìn)一步的政策目標(biāo)和保障措施。
   基本醫(yī)療保障體系擴(kuò)大覆蓋面的重點(diǎn)目標(biāo)人群包括：經(jīng)濟(jì)困難的職工、在校大學(xué)生、城鎮(zhèn)居民、非公組織和靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工。
   在對(duì)待經(jīng)濟(jì)困難的職工參保上，各地醫(yī)改方案的措辭基本上完全參照國(guó)家醫(yī)改方案，其中有相當(dāng)一部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的省份已經(jīng)基本解決了這一問(wèn)題，因此在地方醫(yī)改方案中未加詳述。實(shí)際上，在基本醫(yī)療保障體系擴(kuò)大覆蓋面的問(wèn)題上，最為主要的難點(diǎn)有三：一是如何將非公組織和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保？二是流動(dòng)人員（尤其是農(nóng)民工）究竟參加哪一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保抑或新農(nóng)合）？三是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上如何突破自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)所固有的“逆向選擇”（具體表現(xiàn)為自我感覺(jué)身體健康的居民不愿意參加醫(yī)保）從而實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋？各省份醫(yī)改方案中普遍存在的缺失是對(duì)這三大難點(diǎn)沒(méi)有給出具體的、具有****作性的、符合地方實(shí)際的安排。這是非常令人遺憾的。
   前兩點(diǎn)將成為各地確定的醫(yī)保覆蓋面目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵性因素，特別是對(duì)于那些在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保上設(shè)定了高參保率目標(biāo)的省份，尤其富有挑戰(zhàn)性。最后一點(diǎn)對(duì)于那些在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率上提出了高目標(biāo)的省份，也是巨大的挑戰(zhàn)。
   另一個(gè)值得注意的現(xiàn)象是，除了西藏和天津由于可以理解的原因未提及新農(nóng)合之外，所有省份在新農(nóng)合參保率的目標(biāo)上都不低于國(guó)家要求的90%，更有14個(gè)省份提出了比國(guó)家目標(biāo)高的目標(biāo)，有些省份的目標(biāo)更是近乎100%，例如遼寧（99.3%）、廣東（98%）和黑龍江（98%）。即便是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率都比國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)低的青海，新農(nóng)合參保率的目標(biāo)也高達(dá)95%。這一點(diǎn)并不令人感到奇怪。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2009年）第347、353頁(yè)中的數(shù)據(jù)，早在2008年，全國(guó)新農(nóng)合參保者人數(shù)就高達(dá)8.2億，而當(dāng)年農(nóng)村居民人口和農(nóng)業(yè)戶(hù)籍人口分別達(dá)7.2和8.8億。這就是說(shuō)，如果以農(nóng)村居民為基數(shù)，早在2008年，新農(nóng)合全國(guó)的參保率就超過(guò)了100%；即便以農(nóng)業(yè)戶(hù)籍人口為基數(shù)，參保率也高達(dá)92.4%。在這樣的情況下，許多省份的醫(yī)改方案紛紛在新農(nóng)合參保率上給出“高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求”，也再正常不過(guò)了。
   提高籌資水平和保障水平
   除了擴(kuò)大覆蓋面之外，健全基本醫(yī)療保障體系的最重要環(huán)節(jié)就是提高籌資水平和保障水平。當(dāng)然，無(wú)論是籌資水平還是保障水平的確定，最終依然是統(tǒng)籌地區(qū)政府的責(zé)任，但是省政府在各自管轄范圍內(nèi)明確最低水平，還是有必要的。在這一點(diǎn)上，各省份醫(yī)改方案的表現(xiàn)參差不齊。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》中要求要逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平保障水平。2010年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。
   在各省份的醫(yī)改方案中，有26個(gè)省份對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)助水平與國(guó)家要求完全相同。兩個(gè)省份略高于國(guó)家要求，即云南2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助150—190元，西藏2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度每人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到180元，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助達(dá)到每人每年220元。此外，北京的醫(yī)改方案未給出具體的政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)；而天津暫時(shí)僅制定了2009年的醫(yī)改實(shí)施方案，其中也沒(méi)有給出具體政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的省份（例如廣東、江蘇、浙江、北京等），很多地方城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼水平已經(jīng)超過(guò)了國(guó)家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，但令人意外的是，這些省份卻不愿意在其省級(jí)醫(yī)改方案中，將正在執(zhí)行的政府補(bǔ)貼水平明確化。在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的要求上，13個(gè)省份 （即安徽、寧夏、湖北、河南、黑龍江、吉林、四川、遼寧、青海、云南、浙江、重慶、北京）與國(guó)家版醫(yī)改實(shí)施方案一樣，只籠統(tǒng)要求適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并未明確指出具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，這些省份的政府沒(méi)有履行確定個(gè)人繳費(fèi)水平的職責(zé)，未能滿(mǎn)足國(guó)家醫(yī)改方案提出的要求。有13個(gè)省份（即河北、江蘇、山西、陜西、甘肅、新疆、內(nèi)蒙古、廣東、福建、貴州、湖南、海南、山東）部分履行了省級(jí)政府應(yīng)該履行的職責(zé)，明確了新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。但這些省份均沒(méi)有提及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)水平�；蛟S，所有省份均把這一職責(zé)進(jìn)一步下放給城市，但是省級(jí)政府在全省份范圍內(nèi)明確一個(gè)最低繳費(fèi)水平，依然是必須履行的職責(zé)。只有兩個(gè)省份完整地履行了省級(jí)政府應(yīng)該履行的職責(zé)。廣西要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年20元。江西要求參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年至少100元，新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年30元。
   此外，由于西藏在農(nóng)牧民中實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療，因此對(duì)新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未加提及實(shí)屬正常，但西藏醫(yī)改方案也未提及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的水平。天津僅制定了2009年的醫(yī)改實(shí)施方案，其中無(wú)論是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是對(duì)新農(nóng)合，均未提及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。
   對(duì)于住院報(bào)銷(xiāo)比例與門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》中要求城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高，并逐步擴(kuò)大和提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和比例。各省份根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合現(xiàn)有的住院、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)水平，給出了各自計(jì)劃實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。
   有4個(gè)省份（江西、山東、廣西、湖北）與國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求一致，即只籠統(tǒng)要求逐步擴(kuò)大住院報(bào)銷(xiāo)比例。有兩個(gè)省份 （河北、四川）在其醫(yī)改方案中提出，2009年在50%的統(tǒng)籌地區(qū)將三項(xiàng)醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例在2008年基礎(chǔ)上提高5%，但具體的目標(biāo)報(bào)銷(xiāo)比例并不明確，也未把2008年的基數(shù)明確寫(xiě)出來(lái)。住院報(bào)銷(xiāo)比例是基本醫(yī)療保障服務(wù)包的最核心內(nèi)容，即便各省份將服務(wù)包內(nèi)容確定的權(quán)力繼續(xù)下放到各市，但由省級(jí)政府就全省份服務(wù)包的最低水平給出明確的規(guī)定，也是應(yīng)盡的職責(zé)。因此，這6個(gè)省份的醫(yī)改方案在這一點(diǎn)上不能令人滿(mǎn)意。有22個(gè)省份給出了具體的住院報(bào)銷(xiāo)比例水平，在不考慮前述6個(gè)省份未公布具體報(bào)銷(xiāo)比例的前提下，在這些已公布具體比例的省份中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例最高的為江蘇、廣東、湖南、吉林4省份，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%，報(bào)銷(xiāo)比例最低的為山西、青海、重慶等3省份，報(bào)銷(xiāo)比例70%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例最高的為廣東、貴州、吉林3省份，報(bào)銷(xiāo)比例65%，報(bào)銷(xiāo)比例最低的為山西、福建、浙江3省份，報(bào)銷(xiāo)比例50%；新農(nóng)合住院報(bào)銷(xiāo)比例最高的為黑龍江，報(bào)銷(xiāo)比例65%，報(bào)銷(xiāo)比例最低的為江蘇、遼寧，均為45%。非常值得關(guān)注的是，無(wú)論在哪一個(gè)醫(yī)保上，報(bào)銷(xiāo)比例最低的某些省份，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)政收入水平上并非處在全國(guó)的下游之列。
  此外，北京未具體化住院報(bào)銷(xiāo)比例的相關(guān)要求，且未將國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求的逐步提高住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例寫(xiě)入其醫(yī)改方案中，但可從媒體報(bào)道獲知，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%-97%、60%、60%。由于對(duì)農(nóng)牧民實(shí)行特殊的醫(yī)療保障制度，西藏醫(yī)改方案沒(méi)有關(guān)于新農(nóng)合的內(nèi)容是正常的。根據(jù)《西藏日?qǐng)?bào)》2010年3月5日的報(bào)道：“2009年西藏繼續(xù)保持了農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度100%的覆蓋面，各級(jí)政府對(duì)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人140元，農(nóng)牧民發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用均得到100%報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，住院費(fèi)用的72.54%得到報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高�！钡珕�(wèn)題在于，西藏醫(yī)改方案對(duì)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院報(bào)銷(xiāo)比例均未加明確規(guī)定。
   在三項(xiàng)醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的要求上，大部分省份的醫(yī)改方案均未將門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例具體化。方案中較為常見(jiàn)的說(shuō)法是探索常見(jiàn)病、多發(fā)病納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌范圍以及擴(kuò)大新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，比較籠統(tǒng)。造成這種現(xiàn)象的主要原因有二：其一，各地對(duì)于是否以及何時(shí)將門(mén)診統(tǒng)籌納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合尚未形成共識(shí)；其二，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中個(gè)人賬戶(hù)制度對(duì)于門(mén)診統(tǒng)籌的實(shí)施構(gòu)成了一定的阻礙。
   較為有特色的是內(nèi)蒙古方案的做法，即“2009年新農(nóng)合1/3的統(tǒng)籌地區(qū)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌得到鞏固完善；2010年全區(qū)要有50%以上的旗縣（市、區(qū)）實(shí)行大病統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式；2011年全部取消家庭賬戶(hù)，實(shí)行大病統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式，并逐步提高大病統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷(xiāo)比例，門(mén)診補(bǔ)償比例和封頂線(xiàn)要與住院補(bǔ)償起付線(xiàn)和補(bǔ)償比例有效銜接，同時(shí)探索建立特殊病種和部分大額慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償制度，擴(kuò)大補(bǔ)償病種范圍。”可以說(shuō)，內(nèi)蒙古是明確將門(mén)診統(tǒng)籌納入新農(nóng)合的極少數(shù)省份之一。
   北京醫(yī)改方案在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例和住院報(bào)銷(xiāo)比例上都未給出具體數(shù)字，但北京方案指出，2010年，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到90%。希望通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例，以鼓勵(lì)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。目前，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將個(gè)人賬戶(hù)的年撥付額度設(shè)定為起付線(xiàn)，在起付線(xiàn)之上的門(mén)診費(fèi)用可以由醫(yī)�；�金來(lái)報(bào)銷(xiāo)。因此，北京市在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中實(shí)際上已經(jīng)實(shí)施了門(mén)診統(tǒng)籌，但是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合上是否以及何時(shí)實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌尚不明確。
   對(duì)于三項(xiàng)醫(yī)保的最高支付限額（即“封頂線(xiàn)”），國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”。在這一點(diǎn)上，有22個(gè)省份與國(guó)家要求一致。有4省份（即江蘇、甘肅、福建、江西）在遵從了國(guó)家關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額的要求的同時(shí)，將新農(nóng)合最高支付限額提高到了國(guó)家要求之上，達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍有4個(gè)省份將最高支付限額進(jìn)一步具體化。其中，廣東規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額分別為12萬(wàn)、8萬(wàn)、6萬(wàn)元；湖南規(guī)定，2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額提高到6萬(wàn)元，大病互助最高支付限額提高到12萬(wàn)至20萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高6萬(wàn)元；海南規(guī)定新農(nóng)合最高支付限額達(dá)到4-5萬(wàn)元；北京方案公布數(shù)字為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高限額分別為30萬(wàn)、15萬(wàn)元，但對(duì)新農(nóng)合的封頂線(xiàn)未加提及。
   規(guī)范醫(yī)�；�金管理
   首先，就合理控制醫(yī)�；�金結(jié)余率問(wèn)題，9個(gè)省份 （即河南、廣西、河北、甘肅、廣東、貴州、安徽、山西、浙江）醫(yī)改方案與國(guó)家要求完全一致，未就本省份的情形提出具體的要求。有10個(gè)省份（山東、四川、湖北、福建、遼寧、黑龍江、湖南、重慶、內(nèi)蒙古、云南）在給出國(guó)家要求的新農(nóng)合當(dāng)期、累計(jì)結(jié)余率的同時(shí)，還部分給出了城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；虺擎�(zhèn)居民醫(yī)保的當(dāng)期、累計(jì)結(jié)余率。只有6個(gè)省份（即江西、海南、吉林、寧夏、青海、新疆）的工作最為細(xì)致，給出了三項(xiàng)醫(yī)保當(dāng)期和累計(jì)結(jié)余率的所有計(jì)劃要求。
   還有5個(gè)省份未能收集到相關(guān)數(shù)據(jù)。其中，北京方案中僅提到“合理控制基金結(jié)余率”，而未給出具體目標(biāo)；陜西、江蘇方案為2010年計(jì)劃，天津方案為2009年計(jì)劃，也均未提及相關(guān)內(nèi)容；西藏由于未能獲取其醫(yī)改方案文本，且有關(guān)新聞報(bào)道中也均未能找到相關(guān)內(nèi)容，因此數(shù)據(jù)缺失。
   另外，有個(gè)別省份以“補(bǔ)充補(bǔ)償”或“二次補(bǔ)償”的方式設(shè)法解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余率過(guò)高的問(wèn)題。例如，福建方案要求全面開(kāi)展新農(nóng)合重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償工作，補(bǔ)充補(bǔ)償基金從縣級(jí)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均2～3元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。在住院補(bǔ)償額達(dá)到封頂線(xiàn)的情況下，參合農(nóng)民符合新農(nóng)合政策的未補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例進(jìn)行“二次補(bǔ)償”，最高支付限額20萬(wàn)元。這一舉措實(shí)際上提高了參合農(nóng)民的大病補(bǔ)償封頂線(xiàn)，補(bǔ)償基金來(lái)源既不是國(guó)家補(bǔ)貼又不是農(nóng)民提高個(gè)人繳費(fèi)水平，而是從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中抽取，從而能降低新農(nóng)合基金結(jié)余率。
   其次，就保證醫(yī)�；�金收支的公開(kāi)透明性問(wèn)題，有22省份要求與國(guó)家完全一致，即基金收支情況要定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。江蘇、陜西（2010年方案）、新疆、廣東、吉林、天津（2009年方案）等6省份方案中未提及關(guān)于醫(yī)�；�金收支公開(kāi)的內(nèi)容。河北、西藏兩省份由于其醫(yī)改方案未向社會(huì)公布，新聞報(bào)道中也未提及相關(guān)內(nèi)容，因此兩省份信息缺失。
   最后，就提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次問(wèn)題，國(guó)家要求到2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌，將任務(wù)目標(biāo)具體化。各省份醫(yī)改方案中，計(jì)劃達(dá)到國(guó)家要求的有19個(gè)省份。其中，部分省份計(jì)劃提前完成目標(biāo)，云南2007年已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保州（市）級(jí)統(tǒng)籌，2010年基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保州（市）級(jí)統(tǒng)籌；廣東提出在2009年即可基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的市級(jí)統(tǒng)籌；江西保證在2011年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，同時(shí)從2009年開(kāi)始全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。
   此外，以上省份在完成國(guó)家目標(biāo)的同時(shí)，也有部分省份提出了對(duì)新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的探索，安徽計(jì)劃在有條件的市、縣（區(qū)）積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合統(tǒng)籌一體化；山西計(jì)劃2009年在太原市開(kāi)展新農(nóng)合以市為單位統(tǒng)籌試點(diǎn)；廣西計(jì)劃2011年實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌；內(nèi)蒙古計(jì)劃2011年開(kāi)展新農(nóng)合盟市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)；廣東計(jì)劃2009年有條件的市實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌；山東計(jì)劃2011年基本實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合以市為單位補(bǔ)償；浙江計(jì)劃2011年有條件的地方要積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌。有4省份（福建、貴州、重慶、海南）部分未能滿(mǎn)足國(guó)家要求，雖均提出了2011年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌（海南提出實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌），但均未能提出對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次的計(jì)劃。有5省份方案中既未涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次計(jì)劃，又未涉及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次計(jì)劃，它們包括江蘇、甘肅、新疆、黑龍江、天津（2009年方案）。
   河北、西藏兩省份信息缺失，原因前文已述。
   完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度
   國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》中要求“有效使用救助資金，簡(jiǎn)化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶(hù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)”。
   有19省份的醫(yī)改方案要求與國(guó)家一致。
   有9省份有一些特殊要求，按照要求的內(nèi)容，大體可以劃分為以下三種：①控制救助基金結(jié)余率。貴州、河南兩省要求救助基金累計(jì)占當(dāng)年籌集資金的結(jié)余率不超過(guò)15%；②取消救助起付線(xiàn)，提高救助比例，簡(jiǎn)化救助程序，廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6省份都有相關(guān)要求；③接受社會(huì)慈善捐助的醫(yī)療救助基金，完善社會(huì)救助機(jī)制，福建、江西、北京三省份給出了這樣的提法。
   城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的探索早在2005-2007年期間就在全國(guó)啟動(dòng)，其基本做法是由各地政府財(cái)政通過(guò)民政部門(mén)資助城鄉(xiāng)低保（包括五保戶(hù)）家庭成員參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合。但是，這一制度的推進(jìn)進(jìn)度在全國(guó)各地有一定的差異。有些省份在醫(yī)改方案中再次重申了醫(yī)療救助制度的落實(shí)，例如云南計(jì)劃資助城鄉(xiāng)所有五保戶(hù)、低保家庭成員以及25個(gè)邊境縣（市、區(qū)）中邊境一線(xiàn)以行政村為單位的農(nóng)村居民，將其納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合范圍。《河北2009年五項(xiàng)重點(diǎn)實(shí)施方案》中也有類(lèi)似提法，即加大救助力度，資助城鄉(xiāng)所有低保對(duì)象、五保戶(hù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合。黑龍江計(jì)劃到2011年資助城市低保家庭成員參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的比例達(dá)到90%以上，資助農(nóng)村低保家庭成員和農(nóng)村五保戶(hù)參加新農(nóng)合的比例達(dá)到100%。此外，部分城市探索將醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合做有效銜接，如江蘇計(jì)劃全面實(shí)行醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)醫(yī)保同步結(jié)算。
   提高管理服務(wù)水平
   國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》中要求“鼓勵(lì)地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用”。有14個(gè)省份醫(yī)改方案要求與國(guó)家方案要求內(nèi)容基本一致，包括：江蘇、河北、山西、云南、甘肅、江西、山西、湖北、海南、河南、吉林、遼寧、貴州、內(nèi)蒙古、四川。有12個(gè)省份針對(duì)國(guó)家提出的談判機(jī)制和付費(fèi)改革的要求，提出了探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的具體舉措，這些省份包括：廣東、廣西、新疆、湖南、青海、山東、天津、陜西、寧夏、浙江、重慶、北京。例如，北京市除了重申國(guó)家醫(yī)改方案的提法之外，還給出了如下的具體安排：到2010年，在兩家三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)��?dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)制度改革試點(diǎn)；2011年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步向全市三級(jí)醫(yī)院推廣。有4個(gè)省份（安徽、黑龍江、遼寧、西藏）根本未把醫(yī)保付費(fèi)改革和談判方式變革當(dāng)作醫(yī)改的重要一環(huán)加以提及。走向全民醫(yī)保的根本目的在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮第三方購(gòu)買(mǎi)者的角色，代表參保者的利益，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥服務(wù)。在此過(guò)程中，醫(yī)保付費(fèi)改革和談判方式變革可謂第三方購(gòu)買(mǎi)中最為重要的環(huán)節(jié)。無(wú)論是根本沒(méi)有提及這一點(diǎn)的省份，還是完全照抄國(guó)家醫(yī)改方案有關(guān)內(nèi)容的省份，都沒(méi)有把握住推進(jìn)醫(yī)改的這一最重要的抓手。
   對(duì)于醫(yī)療保障服務(wù)水平的提高，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》中的要求可以簡(jiǎn)言之為四件事情：其一，借助信息化（“一卡通”）的手段，實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)的實(shí)時(shí)結(jié)算；其二，完善異地結(jié)算和轉(zhuǎn)移接續(xù)；其三，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦城鄉(xiāng)一體化；其四，探索醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的多元競(jìng)爭(zhēng)。
   內(nèi)蒙古提出要加強(qiáng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，2009年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息實(shí)現(xiàn)自治區(qū)與盟市、旗縣（市、區(qū)）聯(lián)網(wǎng)，參保人員信息實(shí)現(xiàn)電子化管理，并進(jìn)一步向基層延伸，盡快實(shí)現(xiàn)與街道、社區(qū)聯(lián)網(wǎng)；基本實(shí)現(xiàn)自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，直接結(jié)算費(fèi)用。
   湖南提出要“加快基本醫(yī)療保障信息化建設(shè)，2010年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。各級(jí)財(cái)政要落實(shí)基本醫(yī)療保障管理軟件開(kāi)發(fā)和網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)經(jīng)費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)等信息系統(tǒng)末端費(fèi)用列入使用單位的成本。統(tǒng)一職工醫(yī)保、居民醫(yī)保管理軟件、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，加快建立聯(lián)結(jié)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、街道社區(qū)、金融機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，建立區(qū)域性結(jié)算中心。進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)新農(nóng)合信息的互聯(lián)互通。2009年建立新農(nóng)合省級(jí)信息應(yīng)用平臺(tái)，2010年新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院全面聯(lián)結(jié)。建立新農(nóng)合省、市級(jí)結(jié)算中心”。
湖北提出要“加快新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)對(duì)接，逐步將新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋到村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)結(jié)算與管理信息化。到2011年，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)之間的鏈接和信息共享，并基本實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上同步結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。推行住院救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)，方便困難群眾就醫(yī)”。
   有兩個(gè)省份（江蘇、河北）未提及推廣“一卡通”。西藏由于未向社會(huì)公開(kāi)方案，同時(shí)新聞報(bào)道也缺乏相關(guān)信息，因此無(wú)從統(tǒng)計(jì)。所謂“一卡通”，并不僅僅是信息技術(shù)的問(wèn)題，而是關(guān)涉到卡中內(nèi)含的關(guān)于保障水平（或醫(yī)保待遇）的制度設(shè)計(jì)問(wèn)題，如何在后一個(gè)問(wèn)題上開(kāi)展深入細(xì)致的完善工作，各地似乎并沒(méi)有加以重視。
   其次，關(guān)于完善新農(nóng)合參保人異地結(jié)算和轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，有26個(gè)省份要求與國(guó)家一致，基本上都是籠統(tǒng)地提出要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合參保人的異地結(jié)算和轉(zhuǎn)移接續(xù)，但并未給出具體舉措。有3省份（河北、天津、北京）未提及異地結(jié)算的相關(guān)問(wèn)題。同樣，西藏缺乏信息來(lái)源，未能統(tǒng)計(jì)。
   再次，關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦城鄉(xiāng)一體化，有28省份要求與國(guó)家一致。其中，甘肅提出了更具體的計(jì)劃，即“做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共用、信息共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一的‘一站式’服務(wù)”。河北、西藏缺乏信息來(lái)源，未能統(tǒng)計(jì)。
   最后，關(guān)于探索醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的多元競(jìng)爭(zhēng)，有22省份提出了以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)，但均論述籠統(tǒng)，未能提出具體措施，對(duì)這一舉措即將面對(duì)的挑戰(zhàn)也未予以正視。有6省份（陜西、云南、新疆、青海、天津、北京）未提及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)多元競(jìng)爭(zhēng)的相關(guān)內(nèi)容。西藏、遼寧缺乏信息來(lái)源，未能納入統(tǒng)計(jì)。
   通覽30個(gè)省份的醫(yī)改方案，可以發(fā)現(xiàn)各省醫(yī)改方案在基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)方面，大多提供了相對(duì)充分的闡述，但很多省份也僅僅是將國(guó)家設(shè)定的政策目標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化，卻沒(méi)有就各自省份的情形給出確保政策目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的具體措施。

編輯：恒業(yè)