商保難以推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 是為何？
2020/5/5  閱讀數(shù)：

從過(guò)去5年的實(shí)踐來(lái)看，中國(guó)商保雖然一直在展開(kāi)與遠(yuǎn)程問(wèn)診等服務(wù)的合作，但實(shí)際效果有限。因此，醫(yī)保將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入報(bào)銷才引發(fā)了市場(chǎng)的想象。但中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將在很大程度上受制于醫(yī)保的嚴(yán)監(jiān)管，實(shí)際可提升規(guī)模收入有限。即使在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展的美國(guó)，聯(lián)邦醫(yī)保Medicare對(duì)遠(yuǎn)程問(wèn)診的規(guī)定是非常嚴(yán)格的，這導(dǎo)致美國(guó)的遠(yuǎn)程問(wèn)診公司在醫(yī)保方面的收入是非常有限的，主要的收入來(lái)自企業(yè)和商業(yè)健康險(xiǎn)。



而且，隨著醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則的出臺(tái)，第三方平臺(tái)公司的仍然面臨較大的挑戰(zhàn)。因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷是基于線下每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的總額管理的，對(duì)于缺乏線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平臺(tái)，獲取醫(yī)保報(bào)銷額度是較為有難度的。即使通過(guò)與部分線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，真實(shí)規(guī)模也非常有限。




所以，在健康險(xiǎn)市場(chǎng)逆勢(shì)快速增長(zhǎng)的前提下，市場(chǎng)依然對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否能依靠商保獲得快速增長(zhǎng)抱有很大的期望。不過(guò)，囿于商業(yè)健康險(xiǎn)的自身特性和醫(yī)療體制，互聯(lián)網(wǎng)不可能依靠商保獲取一個(gè)規(guī)�；�的市場(chǎng)。




首先，商保的需求決定了商保的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。由于醫(yī)保全覆蓋，用戶對(duì)商保的需求集中在加深保障。門診費(fèi)用較低，醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷了大部分，用戶對(duì)商保報(bào)銷門診的需求優(yōu)先性低于對(duì)大病保障的需求。另一方面，由于用戶對(duì)保險(xiǎn)的支付意愿和支付能力之間有著明顯的差距，價(jià)格因素是用戶購(gòu)買保險(xiǎn)的決定性因素。只覆蓋住院這種發(fā)生頻次較低的醫(yī)療行為的保費(fèi)價(jià)格相對(duì)較低，但門診屬于高頻次就醫(yī)行為，要控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)就必須提高保費(fèi)，但也就無(wú)法吸引足夠的用戶。因此，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的核心是基于醫(yī)保之上覆蓋家庭和個(gè)人的醫(yī)療大額開(kāi)支，這決定了商保的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)以大病保險(xiǎn)為主。




其次，商保的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)決定了可賠付給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的費(fèi)用極為有限。由于中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)以疾病險(xiǎn)為主體，占到了65%以上。重疾險(xiǎn)在用戶罹患重疾之后給予一次性賠付，并不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生關(guān)系，也不可能給予醫(yī)療服務(wù)實(shí)際的賠付。相比之下，醫(yī)療險(xiǎn)則主要以用戶在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的實(shí)際賠付為主，但在其中有20%多是保險(xiǎn)公司的醫(yī)保經(jīng)辦產(chǎn)生的保費(fèi)。




因此，2019年的7000億的健康險(xiǎn)保費(fèi)中，只有22%左右是按照實(shí)際醫(yī)療開(kāi)支賠付的商業(yè)保險(xiǎn)。而在這其中，又有50%是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這類保險(xiǎn)的特色是基于醫(yī)保之上，只報(bào)銷醫(yī)保報(bào)銷部分和自付部分，不單獨(dú)為某類服務(wù)提供報(bào)銷。而在剩下的50%中，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)占據(jù)了主力。百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)主要是住院保險(xiǎn)，雖然部分產(chǎn)品已經(jīng)開(kāi)放了住院前后對(duì)門診，但這類服務(wù)涉及到較多的檢查等服務(wù)，主要還是在院內(nèi)完成，很少會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)。因此，只剩下市場(chǎng)規(guī)模較小的高端醫(yī)療險(xiǎn)和門診險(xiǎn)等可以為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療導(dǎo)流，但這類保險(xiǎn)的規(guī)模有限，即使愿意賠付也無(wú)法支撐起一個(gè)足夠的規(guī)模。




最后，用戶對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求決定了商保賠付的局限性。從美國(guó)唯一上市的遠(yuǎn)程問(wèn)診服務(wù)商Teladoc來(lái)看，即使企業(yè)為員工的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，也只有8%的用戶會(huì)使用這類服務(wù)，這還是在美國(guó)門診服務(wù)的可及性較低的市場(chǎng)現(xiàn)狀下。當(dāng)然，美國(guó)商保已經(jīng)普遍將遠(yuǎn)程問(wèn)診納入報(bào)銷范圍，但是，美國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也普遍為病人提供遠(yuǎn)程問(wèn)診服務(wù)，這無(wú)異于分流了平臺(tái)型公司可能的用戶。因此，即使中國(guó)商保能做到對(duì)遠(yuǎn)程問(wèn)診的賠付，整個(gè)遠(yuǎn)程問(wèn)診的市場(chǎng)份額也將高度分散到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，平臺(tái)型公司的市場(chǎng)規(guī)模并不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的爆發(fā)性增長(zhǎng)。




另一方面，由于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的可及性非常高，但名醫(yī)的可及性較低，問(wèn)診服務(wù)的焦點(diǎn)是對(duì)名醫(yī)的需求。但是，由于名醫(yī)供給的有限性，即使將名醫(yī)都搬到線上來(lái)，市場(chǎng)規(guī)模也無(wú)法快速增長(zhǎng)。




當(dāng)然，隨著醫(yī)保將遠(yuǎn)程問(wèn)診納入報(bào)銷范圍，企補(bǔ)是否會(huì)將遠(yuǎn)程問(wèn)診納入報(bào)銷范圍將值得關(guān)注，但即使這樣還是二級(jí)以上公立醫(yī)院得益（企補(bǔ)只報(bào)銷二級(jí)以上公立醫(yī)院），不能為平臺(tái)方創(chuàng)造價(jià)值。




因此，由于商保主要基于醫(yī)保之上來(lái)提供產(chǎn)品，無(wú)法為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療單獨(dú)提供報(bào)銷，隨著醫(yī)保將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入報(bào)銷，商保也將跟隨醫(yī)保報(bào)銷。但由于醫(yī)保的嚴(yán)監(jiān)管和對(duì)報(bào)銷按照線下線上一致的原則，更多是利好線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)要尋找到支撐自身的支付方仍然較為困難。










編輯：Rae