全面零加成到來：北上深模式難復(fù)制 三甲醫(yī)院如何應(yīng)對？
2017/4/6   來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報  閱讀數(shù)：

      最近備受醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點，無疑是——藥品加成取消后醫(yī)院（尤其是三甲醫(yī)院）財務(wù)狀況如何不虧損；而備受社會關(guān)注的焦點則是——醫(yī)療服務(wù)費提升多少以及患者需要支付多少。

　　3月28日召開的2017年全國醫(yī)改工作電視電話會傳達(dá)了今年深化醫(yī)改的10項重點任務(wù)，并列出了公立醫(yī)院全面取消藥品加成明確的時間表——7月底前沒有實行取消公立醫(yī)院藥品加成的改革的地市要出臺實施方案，9月30日前要全面推開公立醫(yī)院綜合改革。由此看來，作為醫(yī)院收入三支柱之一的藥品加成被全面取消已是必然。

　　那么，在藥品加成取消后，醫(yī)院到底會不會虧損？有業(yè)內(nèi)專家在日前的“2017中國醫(yī)院競爭力論壇”上剖析《2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)指出，根據(jù)2015年各級綜合醫(yī)院收入和支出情況數(shù)據(jù)，中央級醫(yī)院平均收入是38.5億，省屬醫(yī)院是14.6億；而支出情況數(shù)據(jù)是，中央級37.2億，結(jié)余1.3億，省屬14.1億，結(jié)余0.5億。然而結(jié)合表中的藥品收入和耗材收入看，則不容樂觀。以中央級醫(yī)院為例，藥品加成是15%，實際上大概13%左右，耗材是8%左右，大概其中有將近3億的藥品和耗材加成收入。

　　顯而易見，如果沒有醫(yī)保支持，沒有政府額外補(bǔ)貼，那么隨著藥品加成的取消，公立醫(yī)院的賬面將面臨虧損。

　　因此，正如有專家所指出的，為順利推動公立醫(yī)院綜合改革，在藥品加成取消后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償由“服務(wù)收費、政府補(bǔ)助和藥品加成收入”三個渠道改為“服務(wù)收費和政府補(bǔ)助”兩個渠道，地方政府會統(tǒng)籌考慮政府補(bǔ)償政策，并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

　　但是，各地經(jīng)濟(jì)實力的強(qiáng)弱，決定了公立醫(yī)院（尤其是三甲醫(yī)院）改革的難易程度。據(jù)《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》記者調(diào)查，政府補(bǔ)貼能力雄厚的北、上、深，患者承受的醫(yī)療服務(wù)費上漲壓力較��；然而，在政府補(bǔ)貼能力有限的其他地區(qū)，要兼顧三甲醫(yī)院財務(wù)壓力和患者支付壓力不能太大，還要保障較高的醫(yī)療水平，則是一件十分困難的事。

　　據(jù)不完全統(tǒng)計，截至3月29日，已有天津、浙江、陜西、吉林等至少16個省市出臺了推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的實施方案。

　　勢在必行的“調(diào)整比價”

　　引導(dǎo)資源合理配置

　　在去年國家發(fā)展改革委等四部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見的通知》就已提出要逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系——重點提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。此外還要實行分級定價，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務(wù)制定不同價格，拉開價格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)；做好與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費等政策的相互銜接，保證患者基本醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)總體不增加。

　　據(jù)了解，為理順醫(yī)療服務(wù)價格，多地都在開展醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系研究，綜合分析不同醫(yī)療服務(wù)項目間、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、不同地區(qū)間的比價關(guān)系，以求建立科學(xué)合理的目標(biāo)價格和成本體系。

　　日前召開的2017年上海市衛(wèi)生與健康大會就傳出消息，自去年上海市納入全國省級綜合醫(yī)改試點后，就著手分批次取消藥品加成，目前全市公立醫(yī)院藥品（除中藥飲片）加成率已降至5%，同時還調(diào)整660項醫(yī)療服務(wù)項目價格。去年3月以來，調(diào)價總體補(bǔ)償率達(dá)85%左右。

　　將于4月8日正式實施的北京市《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，也呈現(xiàn)類似做法：上調(diào)床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目價格；降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格，并通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低藥品價格，保持全市醫(yī)療費用總量基本平衡。

　　北京市衛(wèi)計委的相關(guān)人士表示，調(diào)整比價，是為了引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系的不合理，在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于多開展和配置有盈利的項目，而虧損服務(wù)項目的服務(wù)能力不足。據(jù)介紹，北京市衛(wèi)計委和市財政局對市屬和區(qū)屬部分醫(yī)院進(jìn)行的項目成本核算，發(fā)現(xiàn)目前有75%的服務(wù)項目價格低于成本，因此現(xiàn)行的價格體系對醫(yī)療資源的合理配置帶來不利的影響。特別是三甲醫(yī)院普遍存在大門診、小住院的現(xiàn)象，與三級醫(yī)療重在保障疑難危重癥就醫(yī)的定位不匹配；同時，醫(yī)院護(hù)士、護(hù)理人員配置普遍不足，而藥品用量大、檢查多，這與長期以來床位費、護(hù)理費、手術(shù)費等與服務(wù)密切相關(guān)項目的價格長期低于服務(wù)成本有密切關(guān)系。因此，這次在價格改革方案設(shè)計中，嘗試重在調(diào)整不同醫(yī)療服務(wù)項目間價格的比價關(guān)系，縮小不同服務(wù)項目成本回收率上的差異，以引導(dǎo)醫(yī)療資源的均衡配置，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提升。

　　醫(yī)療服務(wù)費調(diào)價的“北京模式”與“上海模式”

      而深圳從今年起已全面取消各大公立醫(yī)院的掛號費，并對833項收費進(jìn)行收費調(diào)整。其中住院患者有6個項目的空調(diào)費取消，此外還有包括CT、MRI、PET-CT等252個大型設(shè)備檢查治療項目收費下調(diào)，同時有357項4級手術(shù)費用提價50%，會診和搶救的費用也進(jìn)行了提價。據(jù)測算，調(diào)整后基本持平。同時，對于深圳戶籍居民而言，醫(yī)保報銷比例高達(dá)90%，因此影響不大。

　　廣東日前印發(fā)的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》則放寬對于六歲以下兒童的臨床診斷中有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術(shù)治療等體現(xiàn)兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)特點和價值的醫(yī)療服務(wù)項目限制，實行不超過30%的加收政策。據(jù)悉，去年深圳分三批對公立醫(yī)院的2617項收費價格進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。

　　困難的“非北上深”地區(qū)

　　醫(yī)院自主定價項目漸多

　　更值得關(guān)注的是，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系的同時，必須同步考慮地方的財政補(bǔ)償水平、醫(yī)�；�金的支付能力，以及患者的接受度。

　　在財政較為充裕地區(qū)，醫(yī)保基金和政府財政補(bǔ)貼就可對沖部分改革壓力。

　　如北京為補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成及掛號費診療費而損失的收入，而設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費就也納入了該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍。

　　又如在2012年就取消所有公立醫(yī)院的藥品加成費用的深圳，當(dāng)時就同步提高診查費收費標(biāo)準(zhǔn)的同時，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人的診查費提高部分。據(jù)悉，深圳公立醫(yī)院財政補(bǔ)助收入占其總收入的比例，從2009年的17.2%提高到目前的30%，而這個比例提升，幾乎可以說已經(jīng)可以填平15%的藥品加成。

　　因此，在經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)，取消藥品加成對于醫(yī)院管理而言，壓力并不算大。

　　但是，對于經(jīng)濟(jì)水平中等或較低的地區(qū)，取消15%藥品加成后，公立醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院的財務(wù)壓力就很大，因為當(dāng)?shù)蒯t(yī)�；�金支付能力有限，政府財政補(bǔ)貼又無法與北京、上海、深圳這些地區(qū)相比，只能依靠醫(yī)院的管理和運作方式的改善來填補(bǔ)空缺，壓力之大顯而易見。在具體操作上，各地可謂各盡所能，醫(yī)院也各出奇招險招，但效果如何只能拭目以待。

　　其中，醫(yī)院自主定價項目漸多備受關(guān)注。對醫(yī)療服務(wù)價格的松綁，除了由主管部門牽頭的理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系外，還表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格分類管理上。按照相關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價外，而其提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，則實行市場調(diào)節(jié)價。

　　3月初廣東公布了47項由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定價格的《市場調(diào)節(jié)價醫(yī)療服務(wù)項目》，除營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在《市場調(diào)節(jié)價醫(yī)療服務(wù)項目》以外擅自設(shè)立實行市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務(wù)價格項目。具體項目看，主要涉及圍生育期營養(yǎng)健康教育、網(wǎng)上診查費、心理咨詢、生育輔助、醫(yī)學(xué)美容等。

　　又如河北就選擇下放、放開部分醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限。2014年，就把縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價格管理權(quán)限下放到設(shè)區(qū)市管理；將縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價格下放到縣管理。將先行試點的設(shè)區(qū)市市級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革方案委托設(shè)區(qū)市政府批準(zhǔn)。去年和今年，又分兩批放開了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助生殖等72項個性化醫(yī)療服務(wù)項目價格，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價。值得關(guān)注的是河北也放寬了京津醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家遠(yuǎn)程會診和門診診查費及來冀會診、手術(shù)費、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家遠(yuǎn)程會診費等。

　　業(yè)內(nèi)人士也提醒，按照當(dāng)前規(guī)定，基本醫(yī)�；�金支付的實行市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務(wù)，還需由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本以及社會各方面承受能力等因素，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)價格合理形成。



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編輯：雨忱