按病種收費開啟均等化醫(yī)療時代 利好/利空哪些領(lǐng)域？
2017/1/24   來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報  閱讀數(shù)：

1月17日，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部發(fā)布《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格[2017]68號）。

其實，“按病種收費”已經(jīng)說了很多年，更有多種角度的分析解讀。對于本次三部委新推出的2017版政策，筆者認為，這只是規(guī)范化病種收費的開始，中國醫(yī)療將進入一個新的時代，對醫(yī)藥行業(yè)的影響是深遠的。

政策分析

“按病種付費”兩步走

主要目標是住院醫(yī)療服務(wù)

國務(wù)院日前發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》的“深化醫(yī)保支付方式改革”目標分為兩步走，兩步都與“按病種付費”息息相關(guān)。

第一步是2017年國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，鼓勵各地積極完善按病種、按人頭、按床日等多種付費方式。

第二步是到2020年，醫(yī)保支付方式改革逐步覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。其中，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式指的是“按病種付費”為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式。

“按病種付費”方式主要適用目標是住院醫(yī)療服務(wù)。除了“按病種付費”，適用于住院醫(yī)療服務(wù)還有按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）方式或按床日付費。對基層醫(yī)療服務(wù)特別是針對高血壓、糖尿病、血液透析等慢病管理，主要提倡按人頭付費方式。目前常用的按項目付費方式未來可能被限制在一些復(fù)雜病例和門診費中使用。

為了更好地推進按“病種付費”，國務(wù)院認為有條件的地區(qū)可將點數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費等相結(jié)合，促進醫(yī)療機構(gòu)之間有序競爭和資源合理配置。

“按病種收費”計算方式

與“按病種付費”一致

1月17日，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部發(fā)布《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格[2017]68號）。那么“按病種收費”對應(yīng)上文的“按病種付費”，兩件事是同一樣的事情嗎？

醫(yī)療保險按病種付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)院按規(guī)定費用標準結(jié)算醫(yī)療費用的付費方式。按病種收費是指醫(yī)保定點醫(yī)院與參�；颊甙匆�(guī)定費用標準結(jié)算醫(yī)療費用的收費方式。

從天津市人力社保局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委和財政局四部門2016年12月20日發(fā)布的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種付費和收費試點工作的通知》中可知，醫(yī)療保險按病種付費和收費的計算方法都是一樣的，都以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為計價單位。涉及藥品、檢查、護理、治療、手術(shù)、材料、床位等醫(yī)療費用，以及院內(nèi)、院外會診費用，醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。

此外，參�；颊邆�人負擔部分，以實際發(fā)生醫(yī)療費用、病種費用標準兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，并且需按照天津市醫(yī)保住院報銷有關(guān)規(guī)定計算。納入按病種付費和收費的病例，醫(yī)院不得在病種費用標準外另行收費（超出基本醫(yī)保支付標準的床位費除外）。按病種收費標準原則上實行最高限價管理。天津所公布的110個病種，都是手術(shù)治療，付費標準和收費標準的價格完全一致。

綜上所述，所謂按病種付費和收費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標準，社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付該種疾病在該醫(yī)院的總費用。

這意味著醫(yī)療機構(gòu)的收入將與每個病例及其診斷對應(yīng)的疾病相關(guān)，藥品和耗材等原來屬于醫(yī)療機構(gòu)收入的項目將成為醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的成本。按病種付費和收費模式將倒逼醫(yī)療單位合理規(guī)劃成本，固化治療流程，將資源利用率標準化——醫(yī)療機構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強度成正比，這將有效遏制“小病大治”情況。

新版按病種收費目錄

除了手術(shù)還有姑息治療和社區(qū)診治管理

2017年版按病種收費目錄合計320個病種，如表1所示，分別來自以疾病系統(tǒng)分的17個專業(yè)。其中消化系統(tǒng)疾病的病種數(shù)最多，共66個；其次是呼吸系統(tǒng)疾病47個；肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病是38個。相較之下，2011年版104個病種，如表2所示，對應(yīng)以科室分的15個專業(yè)。婦科、普外和腫瘤為前三大專業(yè)。


2011年版104個病種中治療方式指定具體手術(shù)治療的98個，2017年版320個病種中治療方式指定具體手術(shù)治療的263個。2017年版新增姑息治療和社區(qū)診治管理，姑息治療對應(yīng)6個病種，全是癌癥，分別為原發(fā)性肺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、食管鱗癌、胃癌和乳腺癌；社區(qū)診治管理對應(yīng)5個病種，分別是1型糖尿病、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓（低、中危）、原發(fā)性高血壓（高危）和高血壓+2型糖尿病。




未來影響




均等化醫(yī)療時代來臨




伴隨問題：傾向于選擇容易治療的病人




按病種方式付費和收費將會成為住院醫(yī)療服務(wù)的重要收付費標準，目前試點重點主要在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域。




按照三部委最新發(fā)布的通知，各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)更是要求在2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個，并且各地按病種收費的實施細則必須在2017年6月底前公布并組織實施。




藥品加成的取消，加上按病種方式付費和收費，讓藥品和耗材等變成成本而非收入，更是推動醫(yī)療機構(gòu)在選擇藥品時更關(guān)注療效和價格之間的平衡，并且關(guān)注病床的翻床率、手術(shù)的康復(fù)方法與時間等提高效率降低成本的因素。




按病種方式付費和收費的推行，最終目標是為了規(guī)范診療行為，并控制醫(yī)藥費用不合理增長。隨著分級診療的推行、臨床路徑的普及，按病種方式付費和收費將會讓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對衛(wèi)生資源配置的運用高度統(tǒng)一化，這將有助于解決區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源非均等化問題，以保障醫(yī)療服務(wù)的公平性以及欠發(fā)達地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。若醫(yī)師和藥劑師的培訓(xùn)能到位，均等化醫(yī)療時代有望來臨。




但需要注意的是，當疾病的治療方法都固化時，醫(yī)院為了保證其利潤，未來可能會選擇更容易治療的病人治療。一些年齡較大、罕見病和治療周期長的病人，由于對醫(yī)院而言治療成本和風(fēng)險太高，未來將有可能被排斥在醫(yī)院門外。




藥品市場回歸合理




利好哪些領(lǐng)域？利空哪些領(lǐng)域？




均等化醫(yī)療時代，當藥費變成了成本，醫(yī)療機構(gòu)為了追求治療效益，會越來越關(guān)注藥物經(jīng)濟學(xué)的數(shù)據(jù)。在安全性、有效性和經(jīng)濟性綜合評估中得分越高的藥品，在醫(yī)院終端會更有競爭力。政策再一次指引企業(yè)往創(chuàng)新藥和高端仿制藥方向發(fā)展。




短期內(nèi)受影響的主要是手術(shù)用藥，此前在臨床上過度使用的抗生素、營養(yǎng)用藥和糖皮質(zhì)激素類用藥、輔助用藥、中藥注射劑等將有可能會逐步回歸正常使用量。




慢性病用藥的生產(chǎn)廠家將要積極應(yīng)對“社區(qū)診治管理”的機會，特別是1型糖尿病、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓（低、中危）、原發(fā)性高血壓（高危）和高血壓+2型糖尿病這5個病種，利好有價格優(yōu)勢且過一致性評價的國內(nèi)仿制藥廠家。




長期來說，藥品生產(chǎn)企業(yè)不單單要關(guān)注單藥的治療療效，還要考慮在整個診療方案中與其它藥品的協(xié)同作用。藥品生產(chǎn)企業(yè)會越來越專注于細分科室或疾病領(lǐng)域的專業(yè)化而非多元化，并購與整合更多發(fā)生于各公司優(yōu)勢產(chǎn)品線的擴充需求之時。




各級醫(yī)療機構(gòu)間的藥品目錄將越來越同質(zhì)化，這意味著大批非新目錄內(nèi)的產(chǎn)品將要轉(zhuǎn)移終端陣地到零售終端。短期內(nèi)零售市場容量增長有限，零售市場處方藥產(chǎn)品競爭加劇。長期而言，零售市場將會受到一致性評價政策下藥品批文數(shù)量縮減的影響，普藥的價格戰(zhàn)回歸理性。

未來影響

均等化醫(yī)療時代來臨

伴隨問題：傾向于選擇容易治療的病人

按病種方式付費和收費將會成為住院醫(yī)療服務(wù)的重要收付費標準，目前試點重點主要在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域。

按照三部委最新發(fā)布的通知，各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)更是要求在2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個，并且各地按病種收費的實施細則必須在2017年6月底前公布并組織實施。

藥品加成的取消，加上按病種方式付費和收費，讓藥品和耗材等變成成本而非收入，更是推動醫(yī)療機構(gòu)在選擇藥品時更關(guān)注療效和價格之間的平衡，并且關(guān)注病床的翻床率、手術(shù)的康復(fù)方法與時間等提高效率降低成本的因素。

按病種方式付費和收費的推行，最終目標是為了規(guī)范診療行為，并控制醫(yī)藥費用不合理增長。隨著分級診療的推行、臨床路徑的普及，按病種方式付費和收費將會讓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對衛(wèi)生資源配置的運用高度統(tǒng)一化，這將有助于解決區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源非均等化問題，以保障醫(yī)療服務(wù)的公平性以及欠發(fā)達地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。若醫(yī)師和藥劑師的培訓(xùn)能到位，均等化醫(yī)療時代有望來臨。

但需要注意的是，當疾病的治療方法都固化時，醫(yī)院為了保證其利潤，未來可能會選擇更容易治療的病人治療。一些年齡較大、罕見病和治療周期長的病人，由于對醫(yī)院而言治療成本和風(fēng)險太高，未來將有可能被排斥在醫(yī)院門外。

藥品市場回歸合理

利好哪些領(lǐng)域？利空哪些領(lǐng)域？

均等化醫(yī)療時代，當藥費變成了成本，醫(yī)療機構(gòu)為了追求治療效益，會越來越關(guān)注藥物經(jīng)濟學(xué)的數(shù)據(jù)。在安全性、有效性和經(jīng)濟性綜合評估中得分越高的藥品，在醫(yī)院終端會更有競爭力。政策再一次指引企業(yè)往創(chuàng)新藥和高端仿制藥方向發(fā)展。

短期內(nèi)受影響的主要是手術(shù)用藥，此前在臨床上過度使用的抗生素、營養(yǎng)用藥和糖皮質(zhì)激素類用藥、輔助用藥、中藥注射劑等將有可能會逐步回歸正常使用量。

慢性病用藥的生產(chǎn)廠家將要積極應(yīng)對“社區(qū)診治管理”的機會，特別是1型糖尿病、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓（低、中危）、原發(fā)性高血壓（高危）和高血壓+2型糖尿病這5個病種，利好有價格優(yōu)勢且過一致性評價的國內(nèi)仿制藥廠家。

長期來說，藥品生產(chǎn)企業(yè)不單單要關(guān)注單藥的治療療效，還要考慮在整個診療方案中與其它藥品的協(xié)同作用。藥品生產(chǎn)企業(yè)會越來越專注于細分科室或疾病領(lǐng)域的專業(yè)化而非多元化，并購與整合更多發(fā)生于各公司優(yōu)勢產(chǎn)品線的擴充需求之時。

各級醫(yī)療機構(gòu)間的藥品目錄將越來越同質(zhì)化，這意味著大批非新目錄內(nèi)的產(chǎn)品將要轉(zhuǎn)移終端陣地到零售終端。短期內(nèi)零售市場容量增長有限，零售市場處方藥產(chǎn)品競爭加劇。長期而言，零售市場將會受到一致性評價政策下藥品批文數(shù)量縮減的影響，普藥的價格戰(zhàn)回歸理性。






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編輯：雨忱