實現(xiàn)醫(yī)藥電商＋醫(yī)保需突破的四個瓶頸
2016/3/21   來源：健康報  閱讀數(shù)：

醫(yī)保政策全國統(tǒng)一

目前，我國的醫(yī)保政策實行地區(qū)統(tǒng)籌管理，消費者醫(yī)保支付還只能在當?shù)氐乃幍�，互�?lián)網(wǎng)醫(yī)保支付徹底放開還需要“醫(yī)保異地買藥結(jié)算”的支持。在實現(xiàn)信息系統(tǒng)全國統(tǒng)一的硬件設(shè)施基礎(chǔ)上，再逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)一到跨省再到全國統(tǒng)一的三個層次醫(yī)保政策，包括逐步擴大醫(yī)保病種、報銷比例等。

完善醫(yī)保支付技術(shù)系統(tǒng)

在美國，網(wǎng)上藥店、醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)采取相同信息接口標準，各州也建立了信息交換中心，從而實現(xiàn)三者醫(yī)保信息的快速連接。因為，如果醫(yī)保在線結(jié)算需要很長的等待時間，則無法發(fā)揮出互聯(lián)網(wǎng)對于醫(yī)療效率的提升作用。

因此，全國各省市的醫(yī)�？ü芾碇行膽�(yīng)建立一個統(tǒng)一的網(wǎng)上醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，個人消費者可以在此將自己的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)成網(wǎng)上可以支付的，具有用戶名、密碼、網(wǎng)上醫(yī)�？ㄌ柕奶摂M醫(yī)�？�。同時，還可以學(xué)習(xí)美國PBM模式，建立一個將醫(yī)保經(jīng)(包括商業(yè)保險公司)、政府、網(wǎng)上藥店、基金聯(lián)合在一起的第三方服務(wù)機構(gòu)，對網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù)進行全程監(jiān)督，減少騙保以及資金不合理使用現(xiàn)象發(fā)生。

對于網(wǎng)上藥店，我國可以借鑒美國網(wǎng)上藥店對消費給予電子收據(jù)，加強與醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院的合作，運用手機APP掃描保險卡快速在藥店網(wǎng)站建立個人檔案的模式，及時獲取醫(yī)�；蛱幏叫畔⒉⑼�步更新到醫(yī)保機構(gòu)，方便參保人員的醫(yī)保報銷與申請減免。

合理運用統(tǒng)籌基金

目前，網(wǎng)上購藥只能用醫(yī)保個人賬戶，不能用統(tǒng)籌基金，而在美國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付中，以HSA為例，因為HSA必須與統(tǒng)籌計劃配合使用，在達到自付額之前，很多網(wǎng)上藥店或者在線醫(yī)療會給予自費費用的優(yōu)惠。當達到自付額之后，支持統(tǒng)籌計劃的服務(wù)可以用統(tǒng)籌賬戶進行給付。因此，我國相關(guān)部門可以對各個地區(qū)關(guān)于統(tǒng)籌賬戶的規(guī)定進行統(tǒng)一和整合，提煉出一套適合統(tǒng)籌賬戶網(wǎng)上支付的規(guī)定。比如參保人員個人賬戶用完后，可以先用支付寶或者網(wǎng)銀進行自費消費，之后達到一定額度后，可以在較高自費金額并且比較特殊的藥品或服務(wù)范圍(罕見病、大病、基本藥物等)內(nèi)進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付，享受統(tǒng)籌基金較高比例報銷的待遇。

加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管

在美國，政府的CMS部門構(gòu)建和維護龐大的數(shù)據(jù)庫，用于跟蹤每一筆醫(yī)療保險報銷并監(jiān)控其背后的醫(yī)療行為，再加上網(wǎng)店醫(yī)保支付資格審查、黑名單以及PBM模式等完善的監(jiān)管措施，很大程度上緩解了醫(yī)保資金風(fēng)險以及處方問題。因此，我國應(yīng)當多地、多部門組織配合，積極探索政府、行業(yè)、社會多方合作監(jiān)管的長效機制，醫(yī)院、監(jiān)管部門、醫(yī)藥協(xié)會要加強與網(wǎng)上藥店的合作，監(jiān)管部門建筑好醫(yī)保事前防范和事后稽核的防護墻，建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，要求網(wǎng)上藥店記錄交易全過程，必須上傳藥監(jiān)要求的相關(guān)出庫信息，通過事后數(shù)據(jù)對比或?qū)嵉乇O(jiān)查，審核數(shù)據(jù)的真實性和一致性，對于進行醫(yī)保資金詐騙、濫用等非法行為的個人和網(wǎng)上藥店進行黑名警示并嚴厲懲罰。






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編輯：雨忱