披露藥品采購中的那些博弈——三權(quán)博弈
2015/8/12   來源：賽柏藍(lán)  閱讀數(shù)：

由省級衛(wèi)計(jì)部門主持的藥品集中采購，并沒有完成邏輯意義或商業(yè)意義上的采購全過程，只完成了采購的前期工作——招投標(biāo)。對藥品來說，要完成從生產(chǎn)到消費(fèi)的跳躍，還必須完成兩個(gè)環(huán)節(jié)：具體的采購和處方。

藥品集中采購之所以沒有完成具體的采購環(huán)節(jié)，是由于現(xiàn)行招投標(biāo)制度中并沒有設(shè)計(jì)招采合一，實(shí)際的采購分離于招投標(biāo)之外，這是由招投標(biāo)制度的設(shè)計(jì)所決定的；而之所以沒有完成具體的處方環(huán)節(jié)，是由于在現(xiàn)行體制機(jī)制下，處方才是達(dá)到藥品消費(fèi)的最終環(huán)節(jié)，沒有處方支持，采購終將落空。

在藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)的過程中，對應(yīng)于招標(biāo)、采購、處方三個(gè)環(huán)節(jié)，存在著省級衛(wèi)計(jì)部門的招標(biāo)權(quán)、醫(yī)院的采購權(quán)、醫(yī)生的處方權(quán)三個(gè)權(quán)力，這三權(quán)完整地反映、控制了藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)的整個(gè)過程。

本文擬對這三權(quán)在實(shí)踐中的博奕作一分析。在分析三權(quán)博弈之前，先定義這三個(gè)權(quán)和分析兩個(gè)前置條件。

定義三個(gè)權(quán)：

一是招標(biāo)權(quán)。政府部門是招標(biāo)主體。招標(biāo)權(quán)由政府部門委托專門機(jī)構(gòu)實(shí)際操作，按照一定的程序，確定若干中標(biāo)藥品、若干中標(biāo)企業(yè)和相應(yīng)的中標(biāo)價(jià)格。其中除中標(biāo)價(jià)格是明確無誤并受法律保護(hù)外（其實(shí)常被否定，比如二次議價(jià)。但那是非法的，另議），中標(biāo)的藥品和企業(yè)沒有唯一性，招標(biāo)確定的藥品付款期也不明確，中標(biāo)藥品只能被限定而無法被精確遵守。這樣的招標(biāo)權(quán)只是為采購權(quán)確定了一個(gè)采購范圍。

二是采購權(quán)。醫(yī)院是采購主體。采購權(quán)必須遵循招標(biāo)權(quán)確認(rèn)的招標(biāo)結(jié)果范圍，但有自己很大的活動(dòng)空間，只要有合適的理由。

三是處方權(quán)。醫(yī)生是處方主體。處方用藥根據(jù)病人的病情需要開出，一般在醫(yī)院采購的范圍之內(nèi)。當(dāng)治病需要和醫(yī)院采購發(fā)生沖突時(shí)，一般應(yīng)以治病需要為主。

分析兩個(gè)前置條件：

一是在現(xiàn)行招投標(biāo)制度中，招采沒有合一，招標(biāo)是招標(biāo)，采購是采購。因?yàn)闆]有在公開招投標(biāo)之前公布采購量，所以投標(biāo)企業(yè)的報(bào)價(jià)是盲目的。本來企業(yè)只有依照采購量才能確定的投標(biāo)價(jià)，無法遵循量大價(jià)低、量小價(jià)高的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，并沒有科學(xué)確定價(jià)格的邏輯依據(jù)，只是一味地為了中標(biāo)而競相降低價(jià)格。

這也是很多不合理現(xiàn)象，比如讓利不讓市、唯低價(jià)中標(biāo)、重價(jià)輕質(zhì)、招標(biāo)完成后再二次議價(jià)產(chǎn)生的根源。特別是醫(yī)改試點(diǎn)城市正在試點(diǎn)的、在招投標(biāo)后再量價(jià)掛鉤進(jìn)行二次議價(jià)的做法，把政府部門主持的藥品公開招投標(biāo)和受法律保護(hù)的中標(biāo)結(jié)果視若無物，就是招采分離的后果。同樣，也因?yàn)闆]有在公開招投標(biāo)之前公布采購量，這就為采購權(quán)反制招標(biāo)權(quán)留下了很大的空間。

二是根據(jù)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)原理，醫(yī)生處方是選擇用藥的技術(shù)上的最大權(quán)威和使用上的最終決策。某人患了某種疾病需要某種藥，是醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況因人而異、因病而異決定的，這是技術(shù)和知識(shí)所形成的客觀的自然壟斷，非人為所能改變。某種意義上說，招標(biāo)權(quán)和采購權(quán)所確認(rèn)的采購目錄，一定是集中體現(xiàn)了醫(yī)生處方權(quán)的意愿，因此，一定得把處方列為藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)的一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)。

下面看這三權(quán)之間一波一波彼此來往制約與反制約的博弈。

第一波制約：以行政關(guān)系為主導(dǎo)方式

1、招標(biāo)權(quán)對采購權(quán)的制約：政府行政部門的文件規(guī)定，對納入集中采購的藥品，必須在招標(biāo)后中標(biāo)的藥品中采購。

2、采購權(quán)對處方權(quán)的制約：醫(yī)院內(nèi)部的制度規(guī)定，對納入集中采購和醫(yī)院實(shí)際采購的藥品，要求醫(yī)生盡量采用。如采用不多，醫(yī)院作為醫(yī)生所在單位，可以對醫(yī)生施加各種壓力。

第二波反制約：以經(jīng)濟(jì)誘惑為主導(dǎo)方式

企業(yè)是進(jìn)行經(jīng)濟(jì)誘惑的主體。

1、采購權(quán)對招標(biāo)權(quán)的反制：以一個(gè)名稱中標(biāo)的同類藥品，往往有三種或更多。在此范圍內(nèi)，醫(yī)院可以選某種或不選某種，可以多選某種和少選某種。選擇標(biāo)準(zhǔn)除了藥品的療效、質(zhì)量外，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)因素在這一波會(huì)發(fā)揮作用。在這一波，由于招采沒有合一，招標(biāo)權(quán)確定的是采購范圍而不是有采購量為保障的具體采購物，所以，招標(biāo)權(quán)的制約是空虛的、乏力的，是可以有限規(guī)避的。

而醫(yī)藥企業(yè)在零差率之外的種種物質(zhì)非物質(zhì)的公關(guān)卻是實(shí)在的、有力的，是雙方默契的。之所以會(huì)出現(xiàn)在幾個(gè)中標(biāo)藥品中選擇高價(jià)藥品而棄用低價(jià)藥品的怪現(xiàn)象，并不僅僅是有15%的進(jìn)銷差價(jià)，而是因?yàn)楦邇r(jià)藥品有經(jīng)濟(jì)力量用于公開、半公開和秘密的推銷。中標(biāo)藥品一旦失去了采購權(quán)的落實(shí)，會(huì)采購量大降，甚至?xí)�完全落空。這是招采分離、中標(biāo)藥品有價(jià)無量的現(xiàn)行招投標(biāo)制度所賦予采購權(quán)的自由裁量權(quán)。

2.處方權(quán)對采購權(quán)的反制：對無論是否中標(biāo)、是否醫(yī)院采購的藥品，醫(yī)生都有絕對的發(fā)言權(quán)、建議權(quán)甚至決定權(quán)。醫(yī)生只要認(rèn)為某個(gè)病人患某種病需用何藥，完全可以否決不用或少用中標(biāo)藥品、醫(yī)院采購藥品，另行囑咐病人外購。醫(yī)囑就是疾病治療領(lǐng)域里至高無上的法律。而醫(yī)生作出醫(yī)囑除了用藥對癥之外，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)因素在這里也會(huì)發(fā)揮作用。采購權(quán)一旦失去了處方權(quán)的支持，也會(huì)完全落空。這是客觀的知識(shí)技能不對稱所決定的。

第三波制約：以管理權(quán)力為主導(dǎo)方式

1、招標(biāo)權(quán)對采購權(quán)的制約：主持招投標(biāo)的省級衛(wèi)計(jì)部門，會(huì)以上級部門的身份要求醫(yī)院院長執(zhí)行招投標(biāo)的結(jié)果，至少大部分執(zhí)行招投標(biāo)的結(jié)果。并通過干部任免、干部考核、干部獎(jiǎng)懲、干部評價(jià)和干部行為約束等干部管理權(quán)力推動(dòng)落實(shí)。這種招標(biāo)主體對采購主體的管理權(quán)力還會(huì)延伸到對醫(yī)生處方主體的制約，比如國家衛(wèi)計(jì)委的“九不準(zhǔn)”也對醫(yī)生作了規(guī)定。

2、采購權(quán)對處方權(quán)的制約：行使采購權(quán)的醫(yī)院，對醫(yī)生運(yùn)用處方權(quán)反制采購權(quán)，除了執(zhí)行上級部門的“九不準(zhǔn)”等規(guī)定延伸管理外，最有效的辦法就是使用醫(yī)院的內(nèi)部管理權(quán)力，建立統(tǒng)方權(quán)，對醫(yī)生運(yùn)用處方權(quán)的經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行取舍、規(guī)范和制約。沒有統(tǒng)方權(quán)的支持，也就切斷了處方權(quán)的經(jīng)濟(jì)利益鏈，取消了經(jīng)濟(jì)因素對處方發(fā)揮作用，使處方權(quán)自然回歸到根據(jù)疾病需要盡量在采購目錄中處方的正常軌道上來。

在零售藥店通過回扣賄賂推動(dòng)藥品銷售很難見效，并不是因?yàn)樗幍耆藛T素質(zhì)比醫(yī)院高，而是因?yàn)榻y(tǒng)方權(quán)在全社會(huì)很難建立。所以各級衛(wèi)生行政部門都制止醫(yī)院的公開統(tǒng)方�？上У氖呛茈y制止成功，私下的統(tǒng)方依然存在。但統(tǒng)方權(quán)也是一柄雙刃劍，它在實(shí)施采購權(quán)制約處方權(quán)的同時(shí)，也默認(rèn)了經(jīng)濟(jì)因素對處方權(quán)發(fā)揮作用。

第四波反制約：以措施反制為主導(dǎo)方式

1、采購權(quán)對招標(biāo)權(quán)的反制：受制于行政關(guān)系和管理權(quán)力，醫(yī)院在總體上當(dāng)然會(huì)認(rèn)可省級衛(wèi)計(jì)部門的招標(biāo)結(jié)果，但可以具體采取措施削弱招標(biāo)權(quán)作用的發(fā)揮。比如降低中標(biāo)藥品的采購量，在中標(biāo)藥品中以回扣等非正式因素為準(zhǔn)作選擇性采購，對中標(biāo)藥品進(jìn)行二次議價(jià)，對配送企業(yè)進(jìn)行二次遴選（這是現(xiàn)行招投標(biāo)制度設(shè)計(jì)中的一大漏洞），以藥房托管、藥房集中建設(shè)為名收取費(fèi)用等等。這些具體措施以醫(yī)院個(gè)性行為的名義出現(xiàn)，利用行政主管部門的一些漏洞，雖不產(chǎn)生直接對抗，卻有效地反制了招標(biāo)權(quán)。




2、處方權(quán)對采購權(quán)的反制：醫(yī)生作為醫(yī)院的員工，當(dāng)然服從醫(yī)院的采購權(quán)。但是可以在處方中額外增加自己認(rèn)可的藥品，同時(shí)也不排除醫(yī)院采購的藥品，只是以增加總的藥品處方量來達(dá)到雙方利益的平衡。這就是大處方和看病貴的一個(gè)重要來源。這種體現(xiàn)在一張一張?zhí)幏街械木唧w措施，雖與醫(yī)院也沒有直接對抗，卻也有效地反制了采購權(quán)。

第五波制約：以定量限制為主導(dǎo)方式

對醫(yī)院、醫(yī)生的措施反制，省級衛(wèi)計(jì)部門、醫(yī)院作為一個(gè)相對宏觀的管理部門，從當(dāng)前來看，是沒有完全有效的辦法再行制約的。因?yàn)槭〖壭l(wèi)計(jì)部門、醫(yī)院沒有那么多的力量去具體管理醫(yī)院、醫(yī)生的個(gè)性行為。醫(yī)院作為一個(gè)正常運(yùn)行的社會(huì)主體，醫(yī)生作為一個(gè)掌握知識(shí)技能的專業(yè)人士，也確有應(yīng)當(dāng)受到社會(huì)包括上級尊重的自身權(quán)利。

衛(wèi)計(jì)部門、醫(yī)院除了對少數(shù)踏了紅線、實(shí)在過分引起社會(huì)巨大反響的事例，可以作為典型來抓，予以制止并處理（或處罰）外，只能籠而統(tǒng)之的宏觀管理，作出數(shù)量上的規(guī)定和限制。所以這一波的制約已經(jīng)是主體之間而非權(quán)力及行為之間的制約，實(shí)際上已是強(qiáng)弩之末。

1、省級衛(wèi)計(jì)部門對醫(yī)院的制約：現(xiàn)在政府有關(guān)部門對不同等級醫(yī)院規(guī)定了不同的基藥使用比例，保證在不干預(yù)醫(yī)院、醫(yī)生正常行使自身權(quán)力的前提下提升基藥使用量，效果明顯。下一步省級衛(wèi)計(jì)部門完全可以套用這個(gè)辦法，規(guī)定醫(yī)院對中標(biāo)藥物的使用比例，這樣既不會(huì)干擾醫(yī)院的采購權(quán)，又有效地制約了采購權(quán)的濫用，在一定程度上保證了招標(biāo)權(quán)的落實(shí)。當(dāng)然這種制約只能限制醫(yī)院不采購中標(biāo)藥品，而不能限制在中標(biāo)藥品之間的選擇性采購。

2、醫(yī)院對醫(yī)生的制約：同樣道理，醫(yī)院也可以規(guī)定醫(yī)生使用中標(biāo)藥品（或醫(yī)院采購藥品的）的使用比例，既尊重了醫(yī)生對癥下藥的處方權(quán)，又制約了處方權(quán)對招標(biāo)權(quán)、采購權(quán)的反制約。這種制約同樣也不能限制醫(yī)生在中標(biāo)藥品之間作選擇性處方。

只要現(xiàn)行醫(yī)藥不分的體制機(jī)制不變，三權(quán)之間的這種矛與盾孰銳孰堅(jiān)、制約與反制約性質(zhì)的博弈將不以人的意志為轉(zhuǎn)移，長期存在下去。藥品集中采購的招投標(biāo)制度也就在這種博弈中生存與發(fā)展下去。這是藥品招投標(biāo)制度存在的不合理性的根源所在。五個(gè)波的制約與反制約方式可能會(huì)逐步調(diào)整完善自己，以求得更大的實(shí)際效果，甚至還可能會(huì)增加第六個(gè)波、第七個(gè)波，一切取決于三個(gè)權(quán)的博弈結(jié)果和外部環(huán)境、政策的變化。

但這種精彩的博弈只是為了三個(gè)權(quán)力自身的生存與擴(kuò)張服務(wù)的，實(shí)際上對社會(huì)、對人民無益。要讓醫(yī)藥為其最終的工作目標(biāo)——疾病治療服務(wù)，根本的辦法只有一個(gè)，那就是全世界絕大多數(shù)先進(jìn)發(fā)達(dá)國家都采用的醫(yī)藥分開的辦法，逐步改變醫(yī)院在藥品終端消費(fèi)上一家獨(dú)大的壟斷局面。一旦醫(yī)藥分開，這三個(gè)權(quán)也就失去了存在的基礎(chǔ)，更無博弈的必要。

而只要醫(yī)藥不分，三個(gè)權(quán)之間的博弈和圍繞博弈的爭論，永遠(yuǎn)不會(huì)平息。所以，一定要按中央早就明確的政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性非營利性分開的四分開原則，來處理當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域里的諸多矛盾。讓政府的事回歸政府，把市場的事交給市場。

基本做法應(yīng)當(dāng)包括：

一是增加政府的財(cái)政投入體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，讓為大眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益，政府出錢養(yǎng)（至少是大比例的補(bǔ)）起來；

二是讓為部分社會(huì)成員提供特殊醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向市場，自求供需平衡；

三是讓疾病的社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)同步發(fā)育，發(fā)揮作用，并形成保障保險(xiǎn)對醫(yī)藥消費(fèi)的約束機(jī)制；

四是讓為醫(yī)療需要提供安全有效藥品的生產(chǎn)企業(yè)回歸市場，以藥物創(chuàng)新、低價(jià)高效來求得生存與發(fā)展，徹底擺脫依靠回扣和賄賂開路的不正當(dāng)競爭；

五是讓遍布城鄉(xiāng)的藥品零售企業(yè)逐步承擔(dān)主要的藥品終端消費(fèi)的供應(yīng)責(zé)任，逐步減少目前醫(yī)院高達(dá)80%的市場份額，使藥品回歸商品的本性，畢竟特殊的商品也是商品。









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編輯：雨忱