20世紀(jì)英國(guó)醫(yī)院的改革歷程
2014/12/10   來(lái)源：光明日?qǐng)?bào)  閱讀數(shù)：

英國(guó)是世界上第一個(gè)向全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家。政府主導(dǎo)型的“英國(guó)模式”一直被眾多國(guó)家效仿學(xué)習(xí)。英國(guó)醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，在20世紀(jì)經(jīng)歷了兩輪重大改革。這一改革歷程反映了英國(guó)政府在最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)模式上的政策探索，體現(xiàn)出英國(guó)醫(yī)療服務(wù)對(duì)于“公平”和“效率”兩大價(jià)值理念的艱難追求。

20世紀(jì)初，英國(guó)醫(yī)院主要包括三種類型：志愿醫(yī)院、市政醫(yī)院和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所有醫(yī)院都由市場(chǎng)調(diào)配，國(guó)家不參與經(jīng)營(yíng)和管理。志愿醫(yī)院最早由教會(huì)人士和地方鄉(xiāng)紳以個(gè)人捐款的形式組建，免費(fèi)收治窮困病人。私人醫(yī)生為志愿醫(yī)院提供免費(fèi)的兼職服務(wù)，醫(yī)院成為醫(yī)生向醫(yī)科學(xué)生傳授醫(yī)術(shù)的最佳場(chǎng)所，無(wú)錢治病的患者則作為富人保健和醫(yī)術(shù)提升的最好“試驗(yàn)品”。隨著志愿醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，其在疾病診療和臨床教學(xué)上的重要性與日俱增，逐漸占據(jù)了英國(guó)醫(yī)院的中心地位。市政醫(yī)院由地方政府主辦，執(zhí)行地方的公共衛(wèi)生政策，僅為本地的慢性病、精神病及傳染病患者提供低水平的醫(yī)療服務(wù)。1929年《地方政府法》頒布后，濟(jì)貧法醫(yī)院也被劃歸地方政府管理，成為市政醫(yī)院的主要組成部分。但多數(shù)志愿醫(yī)院和市政醫(yī)院設(shè)備簡(jiǎn)陋，醫(yī)療水平低下，就診條件苛刻，有能力支付者只好選擇高收費(fèi)的私人醫(yī)生及診所。由此形成的戰(zhàn)前醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)管理混亂，財(cái)政緊張，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，被英國(guó)學(xué)者諷刺為：普通人想得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)就像中彩票一樣難。

二戰(zhàn)爆發(fā)使英國(guó)醫(yī)院?jiǎn)栴}暴露得更加明顯，也為醫(yī)院發(fā)展提供了新的契機(jī)。戰(zhàn)爭(zhēng)在一定程度上打破了各個(gè)階層之間的藩籬，推進(jìn)了醫(yī)療資源的交互共享，“公平醫(yī)療”的價(jià)值理念由此深入人心。1939年國(guó)家衛(wèi)生部組建了緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，暫時(shí)接管部分醫(yī)院為士兵和傷者服務(wù)。在國(guó)家衛(wèi)生部的指揮下，統(tǒng)一有序的醫(yī)療服務(wù)贏得了人們的好感，國(guó)家干預(yù)成為可以接受的選擇。1948年，工黨政府主持建立了國(guó)民健康服務(wù)體系(NHS)，并對(duì)全國(guó)醫(yī)院進(jìn)行國(guó)有化改革。

NHS實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度。第一級(jí)是地方執(zhí)行委員會(huì)負(fù)責(zé)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，包括全科醫(yī)生服務(wù)、牙醫(yī)服務(wù)、藥劑師服務(wù)和眼科服務(wù)。第二級(jí)是區(qū)域醫(yī)院委員會(huì)負(fù)責(zé)的醫(yī)院及�？漆t(yī)生服務(wù)，提供急診、專科門診及檢查、手術(shù)、住院治療、臨床護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。第三級(jí)是地方健康部門負(fù)責(zé)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，包括疾病預(yù)防服務(wù)、助產(chǎn)服務(wù)、家庭護(hù)理和急救服務(wù)。一二兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。居民生病必須先找社區(qū)全科醫(yī)生就診。若患者病情嚴(yán)重，則由全科醫(yī)生為其預(yù)約�？漆t(yī)生，轉(zhuǎn)診至醫(yī)院做進(jìn)一步治療。待患者病情穩(wěn)定后，則回歸社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)。分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系保障了衛(wèi)生資源的合理利用。在“全民免費(fèi)”的原則下，公立醫(yī)院的各項(xiàng)開支由國(guó)家稅收支付。醫(yī)院的各種檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目，住院、護(hù)理、手術(shù)、藥品甚至一日三餐全部免費(fèi)。專科醫(yī)生被改制為國(guó)家公職人員，由區(qū)域醫(yī)院委員會(huì)與�？漆t(yī)生簽訂勞動(dòng)合同，對(duì)�？漆t(yī)生進(jìn)行聘用和分配。每臺(tái)手術(shù)、每項(xiàng)服務(wù)都被明碼標(biāo)價(jià)，政府根據(jù)�？漆t(yī)生的實(shí)際工作量支付薪酬。同時(shí)，實(shí)行醫(yī)藥分離制度，藥品買賣獨(dú)立于醫(yī)院和醫(yī)生，患者持處方可以在任何一家藥店領(lǐng)取免費(fèi)藥品。NHS嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，防止價(jià)格虛高或質(zhì)量差的藥品和醫(yī)療器械進(jìn)入免費(fèi)醫(yī)藥系統(tǒng)。簡(jiǎn)言之，醫(yī)院國(guó)有化改革通過(guò)醫(yī)療分級(jí)、政府支付、按需管理、標(biāo)化工作量與醫(yī)藥分離，切斷了醫(yī)療活動(dòng)與各種利益之間的關(guān)系，保證了醫(yī)療服務(wù)的公平與公正。

醫(yī)院國(guó)有化改革后，更多的居民可以獲得所需的醫(yī)療服務(wù)，但不斷上漲的公立醫(yī)院支出也引起了政府及社會(huì)的關(guān)注。1951年，英國(guó)政府對(duì)免費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行微調(diào)，實(shí)行了處方費(fèi)制度。公立醫(yī)院還給患者帶來(lái)了“排隊(duì)”煩惱。20世紀(jì)50年代，全國(guó)公立醫(yī)院積壓的候診病人已超過(guò)45萬(wàn)人次，一些患者甚至要等待1年以上才能接受治療。針對(duì)公立醫(yī)院的高花費(fèi)和低效率問(wèn)題，20世紀(jì)60年代，英國(guó)政府出臺(tái)了《1962年醫(yī)院計(jì)劃》，期望通過(guò)加大政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，以改善醫(yī)院的就診條件并提高工作效率。英國(guó)政府還鼓勵(lì)發(fā)展私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以緩解公立醫(yī)院的就診壓力。然而，這些舉措在解決醫(yī)療問(wèn)題上收效甚微。

20世紀(jì)90年代，英國(guó)政府發(fā)起了新一輪的醫(yī)院改革。此次改革采取了“管辦分離”的思路，引入“內(nèi)部市場(chǎng)”機(jī)制，使醫(yī)院在國(guó)家干預(yù)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的雙重作用下運(yùn)營(yíng)，力求在公平中兼顧效率。1990年《國(guó)家健康服務(wù)及社區(qū)保健法》頒布后，政府不再承擔(dān)提供所有服務(wù)的職責(zé)，而是作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，代表居民與公立醫(yī)院訂立服務(wù)承包合同。醫(yī)院保潔、醫(yī)械維修、衣物洗滌、餐飲購(gòu)物等方面的后勤服務(wù)，同樣按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原則進(jìn)行招標(biāo)，由專業(yè)公司提供。所有開支由政府根據(jù)實(shí)際提供的服務(wù)數(shù)量劃撥資金結(jié)算。在這種競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，公立醫(yī)院想要獲得長(zhǎng)期的服務(wù)合同，就必須設(shè)法降低運(yùn)營(yíng)成本，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。政府還積極引入社會(huì)資本，如通過(guò)“私人籌資計(jì)劃”鼓勵(lì)私人機(jī)構(gòu)投資建造公立醫(yī)院。醫(yī)院建成后，建筑物產(chǎn)權(quán)在一定期限內(nèi)歸私人投資方所有，并由醫(yī)院按照投資方、政府、醫(yī)院三方協(xié)定的標(biāo)準(zhǔn)每年向投資方償還一定的費(fèi)用。此舉改變了公立醫(yī)院由國(guó)家財(cái)政單一支付的模式，實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院與私營(yíng)機(jī)構(gòu)的利益捆綁，緩解了政府投入引起的資源浪費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。當(dāng)然，這些措施不能使英國(guó)醫(yī)院積壓已久的服務(wù)成本和效率問(wèn)題在短期內(nèi)得到徹底解決。布萊爾政府上臺(tái)后，以“第三條道路”執(zhí)政理念再次對(duì)國(guó)民健康服務(wù)體系進(jìn)行完善，出臺(tái)了一系列“以病人為中心”的改革計(jì)劃，重新調(diào)整醫(yī)院的“內(nèi)部市場(chǎng)”結(jié)構(gòu)，使公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理由政府壟斷轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)多元化參與，減少政府管理“碎片化”，提高醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率。

醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于處理好“政府”與“市場(chǎng)”的關(guān)系。英國(guó)醫(yī)院改革的經(jīng)驗(yàn)是：以政府責(zé)任維護(hù)公平，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升效率。政府是保障公立醫(yī)院公益性的主體，政府投入是公立醫(yī)院公益性的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，政府監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)療行為的重要手段。而市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是提升服務(wù)效率的有效途徑，多元化辦醫(yī)可以緩解供需矛盾，減輕政府財(cái)政壓力，市場(chǎng)化運(yùn)作可以激發(fā)公立醫(yī)院的發(fā)展活力。進(jìn)入21世紀(jì)，英國(guó)政府仍在完善國(guó)民健康服務(wù)體系的道路上摸索前進(jìn)，改革之路依然任重而道遠(yuǎn)。然而，人人享有基本衛(wèi)生健康，是一國(guó)政府促進(jìn)社會(huì)公平正義與和諧發(fā)展的內(nèi)在要求，也是一個(gè)國(guó)家必須接受的挑戰(zhàn)。

(作者單位：南京大學(xué)歷史學(xué)系，本文系國(guó)家社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目“英國(guó)醫(yī)院國(guó)有化改革研究”階段性成果)




編輯：雨忱