藥品價(jià)格全面放開是否可行？看看國(guó)外的做法
2014/11/13  閱讀數(shù)：

藥品價(jià)格既涉及社會(huì)公共醫(yī)療福利和政府支出，又直接影響制藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新藥物，提升和應(yīng)用新技術(shù)的積極性，如何在兩者之間取得有效平衡，是當(dāng)今世界各國(guó)政府所面臨的難題。不加于區(qū)分地完全放開價(jià)格不是國(guó)際上的通行做法，是懶政。

藥品價(jià)格是“管制”好還是“放開”好，顯然不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問題。實(shí)際上，目前嚴(yán)格實(shí)行藥品價(jià)格管制的國(guó)家并不在少數(shù)。通過對(duì)美國(guó)、加拿大、德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)和日本的藥品價(jià)格管理模式進(jìn)行對(duì)比分析，我們可以從以下全球主要藥物市場(chǎng)的價(jià)格管理的特點(diǎn)中反思，是改革藥品價(jià)格管理機(jī)制本身，還是讓藥品價(jià)格直接交給市場(chǎng)之后撒手不管：

1、  嚴(yán)格、科學(xué)的定價(jià)程序：

加拿大聯(lián)邦政府對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格的管理辦法，成立了藥品價(jià)格審查委員會(huì)，直接制定和指導(dǎo)地方政府管理藥品價(jià)格；

法國(guó)，政府直接制定能夠被社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品價(jià)格，法國(guó)藥品價(jià)格委員會(huì)采用專家報(bào)告制度，由十余位專家對(duì)制藥公司申報(bào)的藥價(jià)進(jìn)行評(píng)議、討論，價(jià)格審批的過程，也是與制藥公司談判的過程，盡量使制定過程公開化、民主化；

德國(guó)是規(guī)定批發(fā)和零售環(huán)節(jié)的加價(jià)率，實(shí)行藥店全國(guó)統(tǒng)一零售價(jià)格，避免藥品價(jià)格的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)；

日本，醫(yī)保可以使用的藥品，由厚生勞動(dòng)大臣認(rèn)定品種和價(jià)格；

根據(jù)英國(guó)《藥品價(jià)格管理綱要》，政府制定了對(duì)制藥企業(yè)藥品出廠價(jià)格的限價(jià)制度，通過控制藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)控制藥品價(jià)格。

這些國(guó)家之所以對(duì)醫(yī)保藥品實(shí)行價(jià)格管制，最重要的出發(fā)點(diǎn)是為了減少公共財(cái)政對(duì)醫(yī)保的支出。先進(jìn)發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家都沒有放棄的藥品價(jià)格管制，反而在中國(guó)卻要以市場(chǎng)為名變道超車？

美國(guó)政府不直接制定藥品價(jià)格，藥品價(jià)格主要通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，特別是各種醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)形成。因?yàn)闆]有全國(guó)性的價(jià)格控制、沒有全國(guó)性的藥品目錄、沒有消費(fèi)者費(fèi)用共付的統(tǒng)一政策，基本屬于“全面放開”狀態(tài)。

現(xiàn)狀就是醫(yī)療支出占比全球最高，沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，是醫(yī)改失敗的典型。加拿大和美國(guó)“毗鄰而居”，但兩國(guó)的部分藥價(jià)卻相差較大，同樣的新藥，尤其是專利藥，加拿大要比美國(guó)便宜1/3甚至更多，這使得很多美國(guó)人頻繁光顧加拿大的網(wǎng)上藥店，甚至過境采購(gòu)。加拿大藥價(jià)低的主要原因在于政府對(duì)藥價(jià)采取的有效控制措施，據(jù)了解，加拿大十年間由政府管理的藥品價(jià)格基本沒有上漲。

2、分級(jí)管理：

加拿大，所有處方藥價(jià)格由政府制定，其中專利藥品價(jià)格由聯(lián)邦政府制定，非專利藥品價(jià)格由地方政府管理，非處方藥價(jià)格通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成，政府直接管理價(jià)格的藥品占全部藥品的70%左右；

法國(guó)，政府直接制定能夠被社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品價(jià)格，對(duì)不需要社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品，其價(jià)格由制藥商自行確定，法國(guó)市場(chǎng)上流通的95%的處方藥都可報(bào)銷，每種藥品一旦進(jìn)入《藥品報(bào)銷目錄》，即可全額報(bào)銷，藥品價(jià)格審定與《藥品報(bào)銷目錄》的制定同時(shí)進(jìn)行；

日本，厚生勞動(dòng)大臣認(rèn)定醫(yī)�？梢允褂玫乃幤菲贩N和價(jià)格，不包括OTC藥品和預(yù)防用藥品；

在制藥公司有很大藥品定價(jià)自由的英國(guó)，政府也出臺(tái)《藥品報(bào)銷目錄》與《限制藥品目錄》以調(diào)控價(jià)格。

科學(xué)劃分政府定價(jià)藥品的范圍，是各國(guó)藥品價(jià)格管理的基調(diào)，醫(yī)保藥品，是政府價(jià)格管理與控制的核心。

3、最高零售價(jià)格：

加拿大、法國(guó)、德國(guó)、日本均有政府制定或控制的藥品最高零售價(jià)格，德國(guó)還規(guī)定了批發(fā)和零售環(huán)節(jié)的加價(jià)率。

4、差別定價(jià)，原研藥不是中國(guó)的特有名詞：

加拿大，專利藥與仿制藥實(shí)行兩種價(jià)格體系，制定仿制藥價(jià)格采用遞減的方法，以控制其盲目發(fā)展；

法國(guó)對(duì)專利藥、原研藥、仿制藥，在定價(jià)時(shí)都要考慮其差別，同一藥品，不同廠家實(shí)行不同的價(jià)格，首先進(jìn)入市場(chǎng)的專利藥價(jià)格最高，仿制藥上市時(shí)遞減，以鼓勵(lì)原研廠家的積極性，對(duì)同一化學(xué)成分、不同品牌的藥品也采用不同的價(jià)格政策，著名品牌藥和非品牌藥甚至相差3-4倍；

日本對(duì)于創(chuàng)新藥有根據(jù)創(chuàng)新性的詳細(xì)價(jià)格核算規(guī)則，對(duì)于專利期之外的原研藥也有與仿制藥的價(jià)格區(qū)分，原研藥品價(jià)格：在首仿藥品首次收錄后，是第一次藥價(jià)調(diào)整的原研藥品（稀有疾病用藥品等除外），在根據(jù)基本規(guī)則調(diào)整后的價(jià)格上再下調(diào)6～8%；仿制藥價(jià)格：首仿藥品首次收錄時(shí)，為原研藥品藥價(jià)的70% ，后續(xù)仿制藥品，按照同品種仿制藥品的最低價(jià)格，同品種超過20家時(shí)，在最低價(jià)格基礎(chǔ)上再乘0.9。

通過藥品價(jià)格政策鼓勵(lì)創(chuàng)新、技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)優(yōu)化，是各國(guó)政府負(fù)責(zé)任的通行做法，法國(guó)為了促進(jìn)創(chuàng)新藥物的研發(fā)，新藥注冊(cè)上市后，只要健康產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)不提出異議，就可以進(jìn)入醫(yī)保目錄，價(jià)格由企業(yè)確定，但如果控制不好，法國(guó)政府則使用否決權(quán)來(lái)調(diào)控新藥價(jià)格。日本新藥加入醫(yī)保的時(shí)間是每年4次，從批準(zhǔn)開始原則上60天以內(nèi)，最遲90天以內(nèi)，基本上新藥都可及時(shí)加入醫(yī)保。

目前多數(shù)中國(guó)制藥企業(yè)產(chǎn)品仍是低附加值的仿制藥，但中國(guó)企業(yè)已意識(shí)到創(chuàng)新的重要性，新藥研發(fā)逐漸起步，正如多年前的日本。如，浙江貝達(dá)開發(fā)上市的1類抗腫瘤藥�？颂婺幔�雖然還不是完全意義的創(chuàng)新藥，已顯示出了蓬勃的創(chuàng)新的力量。

但是，對(duì)于中國(guó)制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，目前的創(chuàng)新環(huán)境仍比較苛刻，冗長(zhǎng)的藥品審評(píng)時(shí)間、醫(yī)保收錄周期（與國(guó)外通行的創(chuàng)新藥一般直接進(jìn)入醫(yī)保不同，中國(guó)的醫(yī)保更新周期一般為5年到10年），淹沒了一半左右的專利保護(hù)期，如果沒有對(duì)于創(chuàng)新藥的科學(xué)的價(jià)格核定與延續(xù)政策，采用簡(jiǎn)單粗暴的一刀切價(jià)格政策，在創(chuàng)新藥企業(yè)尚不能收回巨額開發(fā)投入的情況下，即陷入與仿制藥的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，勢(shì)必會(huì)使創(chuàng)新藥無(wú)法維系，難以擺脫受制于國(guó)外原研藥與低水平仿制的惡性循環(huán)，藥價(jià)與藥物可及性的問題會(huì)更加凸顯。打擊本已落后的中國(guó)制藥企業(yè)創(chuàng)新性的同時(shí)，患者的臨床利益受損，醫(yī)療成本的控制也難以改善。

5、價(jià)格差率控制：

德國(guó)和法國(guó)對(duì)價(jià)格高低不同的藥品實(shí)行差別差率控制，價(jià)格越高加價(jià)率越低，遞增、遞減規(guī)定非常詳細(xì)。

6、參考報(bào)銷價(jià)

在德國(guó)，專利保護(hù)期之外的部分藥品，由國(guó)家制定參考報(bào)銷價(jià)，即將藥物按治療用途分類后，每一類藥物有一個(gè)固定的參考報(bào)銷價(jià)格，患者使用藥品，在參考價(jià)以下的按實(shí)際報(bào)銷，超出參考價(jià)的部分由患者自付，約有50%的藥品實(shí)行參考報(bào)銷價(jià)。

綜上，價(jià)格管理作為無(wú)可替代的經(jīng)濟(jì)杠桿，是國(guó)民收入分配和再分配的一個(gè)重要手段，是在市場(chǎng)資源配置中起決定性作用的“方向舵”。醫(yī)改以來(lái)，中國(guó)用5.1%的財(cái)政支出實(shí)現(xiàn)了幾乎全民醫(yī)保覆蓋，奧巴馬都要垂涎欲滴；醫(yī)院的軟硬件水平日新月異，醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模全球第二；得益于此醫(yī)藥產(chǎn)品已經(jīng)從完全的仿制變成有了更多的創(chuàng)新。醫(yī)改的成績(jī)值得我們可以自信。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的藥品價(jià)格管理模式，存在一些問題，肯定需要改革，但如何改呢？甲溝炎發(fā)作了，不是切掉腳趾，而是對(duì)癥施治。發(fā)改委“斷尾求生”拋棄藥品價(jià)格管理，不是改革，是逃避，是從極左轉(zhuǎn)向極右。我們經(jīng)常在“權(quán)力滋生腐敗”的口號(hào)下，產(chǎn)生很多啼笑皆非的邏輯。比如切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)行“醫(yī)藥分開”，是因?yàn)樗幤蜂N售有回扣。

實(shí)際上，我們知道，不僅是藥品有回扣，器械和耗材的回扣也不小，醫(yī)藥基礎(chǔ)建設(shè)的回扣更大，那么，按照同樣的邏輯，是否應(yīng)該“醫(yī)械分開”，“醫(yī)建分開”？再進(jìn)一步，醫(yī)生拿回扣是因?yàn)橛刑幏綑?quán)，是否還應(yīng)該“醫(yī)生和處方分開”？

上世紀(jì)七十年代，香港警察腐敗橫行，解決腐敗的方法不是不要警察，而是成立了廉政公署，加強(qiáng)法制和監(jiān)督，同時(shí)提高警察的薪金和撫恤，讓其有職業(yè)的尊嚴(yán)也無(wú)后顧之憂。正如讓“魔鬼的歸于魔鬼，凱撒的歸于凱撒”，對(duì)于成績(jī)之下伴生的問題更是要辨證施治，一刀切的極端方式不是問題的解決之道。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的藥品價(jià)格管理經(jīng)驗(yàn)，去偽存菁，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，糾正問題，才是負(fù)責(zé)任的政府監(jiān)管行為，而不是將市場(chǎng)化作為時(shí)髦的擋箭牌或者替罪羊。

附：有效兼顧控制醫(yī)療成本與鼓勵(lì)創(chuàng)新的日本藥品價(jià)格管理模式：

日本的價(jià)格管理政策較為完善，通過一整套行之有效的定價(jià)機(jī)制，在有效控制藥品價(jià)格、降低公眾醫(yī)療成本的同時(shí)，也促進(jìn)了制藥企業(yè)加大創(chuàng)新藥物研發(fā)投入，在與中國(guó)、韓國(guó)基本同時(shí)起步的情況下，已發(fā)展為屬于ICH核心成員的制藥強(qiáng)國(guó)。

作為實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家，日本在藥品價(jià)格管理方面采用政府定價(jià)與醫(yī)療保險(xiǎn)體系相結(jié)合的方式：

1、價(jià)格制定：由厚生勞動(dòng)大臣認(rèn)定醫(yī)保藥品的品種和價(jià)格；

2、醫(yī)保收錄標(biāo)準(zhǔn)：原則上所有使用醫(yī)保就診或配藥時(shí)所必須的藥品應(yīng)全部收錄，OTC藥品和預(yù)防用藥品除外，新藥基本都會(huì)收錄；

3、醫(yī)保加入時(shí)間：新藥：每年4次，從批準(zhǔn)開始原則上60天以內(nèi)，最遲90天以內(nèi)；仿制藥：每年2次（7月、11月）；

4、醫(yī)保支付：價(jià)格確定后，門診患者個(gè)人負(fù)擔(dān)30%， 住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。如果每月每個(gè)家庭的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)超過各自治體（相當(dāng)于中國(guó)的省·市的行政單位）的上限，通過申請(qǐng)，超額負(fù)擔(dān)的部分還可以由醫(yī)保負(fù)擔(dān)；

5、創(chuàng)新藥物價(jià)格核算方法：日本的創(chuàng)新藥定價(jià)體系制定了創(chuàng)新藥物藥效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定了不同創(chuàng)新性藥品的加算方式，有利于鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行創(chuàng)新藥物研發(fā)；

6、原研藥品價(jià)格：在首仿藥品首次收錄后，是第一次藥價(jià)調(diào)整的原研藥品（稀有疾病用藥品等除外），在根據(jù)基本規(guī)則調(diào)整后的價(jià)格上再下調(diào)6～8% ；

7、仿制藥價(jià)格：首仿藥品首次收錄時(shí)，為原研藥品藥價(jià)的70% ，后續(xù)仿制藥品，按照同品種仿制藥品的最低價(jià)格，同品種超過20家時(shí)，在最低價(jià)格基礎(chǔ)上再乘0.9；

8、動(dòng)態(tài)定價(jià)規(guī)則和價(jià)格再審核體制：控制藥品價(jià)格的增長(zhǎng)，同時(shí)確保藥品的可及性。




編輯：小惠