誰阻礙了醫(yī)改繼續(xù)向前的步伐？
2010/6/25  閱讀數(shù)：

    新醫(yī)改啟動已倏爾一年。




　　2009年4月6日，中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見出臺，正式吹響了新醫(yī)改的號角。




　　同年8月底，基本藥物制度推出，并于年底開始實施，計劃于今年上半年擴展到全國60%的基層醫(yī)療機構(gòu)；今年2月初，關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見出臺，16個國家級試點城市同時開展不同側(cè)重的試點；與此同時，醫(yī)保擴面提質(zhì)的工作也在不斷地推進。




　　一眼望去，新醫(yī)改的部署全面覆蓋了醫(yī)療保險制度、醫(yī)院管理體制和藥品流通體制這三大關(guān)鍵領(lǐng)域，“三駕馬車”齊頭并進，氣勢逼人。統(tǒng)計數(shù)字顯示，新醫(yī)改第一年的投入即達3900億，超額完成“三年8500億”的目標任務。




　　然而也恰恰是在一周年之際，暴利1300%乃至2000%的天價藥品頻現(xiàn)，醫(yī)保藥品突擊漲價，基本藥物制度也因補償不足而陷入困境。新醫(yī)改的肇始之因“看病難、看病貴”并沒有得到有效緩解。




　　周而復始。誰阻礙了新醫(yī)改繼續(xù)向前的步伐？




　　是不是錢的問題？




　　東部沿海某省會城市早在國家有關(guān)指導意見出臺之前的1月份就確定了公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院，然而半年過去，改革未見絲毫動靜。該市衛(wèi)生局改革辦負責人告訴記者，主要是在和財政“討價還價”。據(jù)測算，3年公立醫(yī)院改革試點共需補償80多億元，每年的投入超過26億元。這相當于該市年財政收入的10%、全年GDP的6%。




　　對比一下全國的數(shù)字，就知道上述目標有多難實現(xiàn)：2009年中央財政衛(wèi)生投入1277億元，占中央財政總支出的2.9%，中央和地方政府衛(wèi)生總投入為3900多億元，僅占GDP的1.16%。




　　根據(jù)政府工作報告，2010年政府預算衛(wèi)生投入為4439億元，僅比2009年政府財政支出增加0.1個百分點。




　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波認為，衛(wèi)生投入比例不明顯提高，醫(yī)改的藍圖難以實現(xiàn)。他認為，今后3年對衛(wèi)生事業(yè)的投入，應不低于政府財政預算的5%—8%，并應立法作為長久保證。




　　江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長林楓認為，政府投入當然非常重要，但另一方面，資金面的相對緊張就須在制度設計和運作監(jiān)管等方面下功夫。鎮(zhèn)江的衛(wèi)生事業(yè)年均投入只有2億元，但是作為全國醫(yī)保試點城市，靠創(chuàng)新率先做到了制度并軌和醫(yī)保全覆蓋。




　　陜西神木更是以一年多的實踐佐證了這一點——改革一年來，神木每人“免費醫(yī)療”的花銷是330元，完全在政府財政支付能力許可的范圍之內(nèi)。




　　衛(wèi)生部部長陳竺認為“大概1/5的縣都可以做起來”。前民政部官員王振耀算過一筆賬：如果全國都按照神木的標準實行公費醫(yī)療，只需4300億就可以完成——較之于目前每年7萬億的財政收入，這只能說明“有了錢不會花”。




　　引進社會資本被諸多公立醫(yī)院視為一條突破之路，但此次新醫(yī)改從一開始就否定了這種可能。江蘇省醫(yī)院管理協(xié)會的一位負責人向記者分析，衛(wèi)生部此舉是想倒逼財政部，多拿出錢來補償公立醫(yī)院�！敖逃�投入還有（占GDP）4%的立法保障呢。”多位衛(wèi)生界人士都曾提出，希望能享有“國民待遇”。




　　錯綜復雜利益局




　　“不搞‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，醫(yī)院怎么活下去？”位于南京的一家省屬三甲醫(yī)院院長直言不諱地反問。據(jù)介紹，南京鼓樓醫(yī)院的藥占比號稱全省最低，為46%。這種局面短時期難以扭轉(zhuǎn)，而且15%的固定加成率，使藥價越高越受大醫(yī)院青睞。




　　江蘇省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的會員企業(yè)反映，基本藥物制度在基層實施后，江蘇省規(guī)定三級醫(yī)院也要參照執(zhí)行，即基本藥只能在其中標價基礎(chǔ)上順加15%來賣。這大大低于三級醫(yī)院以前執(zhí)行的價格，于是他們就向藥品中間商轉(zhuǎn)嫁壓力，要求繼續(xù)保持以往的“返點率”。




　　“利潤的40%—60%都給了醫(yī)院，再由院方和藥師、醫(yī)生分成�！币晃徊辉竿嘎缎彰�的藥品流通業(yè)人士向記者抱怨，不然即使中標了，醫(yī)院不用你的藥，損失更慘。




　　據(jù)了解，藥品生產(chǎn)行業(yè)的平均毛利只有3個點，10%都是高的。那些“天價藥”的暴利，都被流通商和大醫(yī)院瓜分了。




　　但實際上，藥品生產(chǎn)企業(yè)也不是“局外人”。為了保證自己的藥進入醫(yī)保目錄，他們就要四處“活動”。一位跨國藥企人士透露其中“訣竅”：進國家目錄很難，一般都是想辦法進入省級增補目錄，這樣效果是一樣的，但“搞定”省級層面的人員要容易不少。




　　另一方面，由于醫(yī)保目錄藥物，特別是基本藥物的價格相對被壓得較低，生產(chǎn)企業(yè)需要通過提高非政府定價藥品的價格來彌補利潤損失。通常來說，企業(yè)會先向省級物價部門上報虛高價格，成為省級限價之后，再向上傳導到國家發(fā)改委，以求影響國家層面的指導價格。




　　鎮(zhèn)江醫(yī)保局局長陳新中認為，醫(yī)療保險作為一支重要的買方力量，應該發(fā)揮對醫(yī)療和用藥過程的監(jiān)督作用，避免為“天價藥”買單。由江蘇省醫(yī)保管理中心牽頭，鎮(zhèn)江醫(yī)保局正在進行“醫(yī)保談判機制的運用”課題研究。




　　武漢大學社會保障研究中心王保真教授提出，醫(yī)療保險講求“大數(shù)法則”，最好是把醫(yī)保獨立出來，作為一個險種單獨運作。但目前新農(nóng)合歸衛(wèi)生部管理，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都由人保部管理，這種“分而治之”的局面不利于醫(yī)�；�金提高使用效率。




　　改醫(yī)先改政




　　正是意識到新醫(yī)改的“牽一發(fā)而動全身”，國家從最初的改革方案設計開始，就協(xié)調(diào)了十六部委共同參與，組成聯(lián)合工作小組，由發(fā)展改革委員會和衛(wèi)生部作為組長單位牽頭合作。




　　然而當新醫(yī)改進入實****階段，部門之間的協(xié)同整合并不理想。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波表示，目前醫(yī)改已進入極為復雜和艱難的階段，首先財政的投入和部門之間的協(xié)同已經(jīng)成為影響改革深入的“瓶頸”。另外在行政監(jiān)督管理上，當前的醫(yī)改也缺乏總體實施計劃及其配套工程。廖新波認為，僅靠逐塊推動、走一步看一步的策略很難奏效。




　　北京大學的醫(yī)改專家李玲教授近日在媒體公開表示，僅僅讓公立醫(yī)院回歸公益性，而沒有全面配套的制度保證，公立醫(yī)院是沒有積極性的。公立醫(yī)院要回歸公益性，首要職責在于政府而不在于公立醫(yī)院自身。




　　李玲認為：公立醫(yī)院補償機制的改革最終是公共財政改革，而不是簡單地把醫(yī)藥分開。政府對醫(yī)院的補償?shù)轿�，對醫(yī)院的財務監(jiān)管到位，才能解決問題。




　　中歐國際工商學院經(jīng)濟學客座教授、長期擔任美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員的蔡江南表示，現(xiàn)階段表面上看是財政投入的不足導致新醫(yī)改進展緩慢，深層次原因還在于：長期以來我們簡單地將所有醫(yī)療服務不加區(qū)別地稱為公共產(chǎn)品，都要體現(xiàn)公益性，這給老百姓造成過高的期待，也是不切實際的財政目標。




　　蔡江南主張打破壟斷，建立一個公平競爭的醫(yī)療市場環(huán)境。公共財政負擔基本醫(yī)療，而把高端的醫(yī)療需求交給市場，由社會資本來予以滿足，并藉此與公立醫(yī)院形成有益的競爭。




 

編輯：恒業(yè)