朱恒鵬：醫(yī)改制度設(shè)計尚待完善
2010/9/4  閱讀數(shù)：

    環(huán)球醫(yī)藥信息網(wǎng)獲悉，中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所教授朱恒鵬對我國醫(yī)療制度設(shè)計有獨(dú)到的見解，以下是朱恒鵬教授的觀點(diǎn)。
 
    簡單說一下我個人的觀點(diǎn)，首先我同意劉國恩教授對醫(yī)改五個方面的評價。全民醫(yī)保推進(jìn)方面我也認(rèn)為是可以算“優(yōu)秀”，盡管還有一些不盡如人意的地方，比如付費(fèi)機(jī)制，但在發(fā)展水平和醫(yī)保推進(jìn)的時間上，還是令人滿意的。公共衛(wèi)生方面我個人認(rèn)為做得也不錯。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，我和劉國恩教授的看法基本一致，認(rèn)為做得也還可以。不過需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)方面政府投入了不少錢，但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進(jìn)一步觀察。關(guān)于公立醫(yī)院改革和基本藥物制度建設(shè)，我個人認(rèn)為公立醫(yī)院改革基本上是尚未真正啟動�；�本藥物制度實(shí)施是今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)，新醫(yī)改方案設(shè)計的基本藥物制度的核心是統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、零差價銷售。不過我的調(diào)研表明，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區(qū)實(shí)際上是沒有推行。




    基本藥物制度本身就比較尷尬。上世紀(jì)70年代我們需要這樣一個制度，現(xiàn)在我們已經(jīng)完全擺脫了藥品短缺境況，絕大多數(shù)藥品不但不存在短缺問題，反而是生產(chǎn)能力明顯過剩。另外，目前設(shè)計的基本藥物制度存在制度性缺陷，其中最明顯的是零差價制度。只要堅持所謂的零差價，基本藥物制度就不可能真正推行開來。這樣的制度設(shè)計完全違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。




    我們經(jīng)常聽到這樣的說法：“藥品流通中間環(huán)節(jié)過多、層層加價推高了藥價”，《新京報》最近報道北京市2010年藥品公開招標(biāo)的文章《北京醫(yī)保醫(yī)院年內(nèi)同藥同價 為患者節(jié)省藥費(fèi)30億》中寫道：“中間環(huán)節(jié)過多，是藥價虛高的癥結(jié)所在。(北京市)政府統(tǒng)一的采購平臺只接受藥品生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)，拒絕藥品經(jīng)銷商參加，免去了藥品從生產(chǎn)線到批發(fā)、代理商環(huán)節(jié)的中間加價。”這是典型的缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)常識的說法。許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法的荒謬。




    如果 “流通中間環(huán)節(jié)多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發(fā)市場上一元一斤批發(fā)500斤黃瓜，加價賣給顧教授、顧教授再加價賣給余教授、余教授再加價賣給劉教授，如此層層加價，把黃瓜的零售價推高到了20元一斤。這樣一年下來，我們幾位就發(fā)大財了。另外，以后咱們國家出口商品不要直接出口，先在國內(nèi)多環(huán)節(jié)流通，層層加價，把價格推得高高的，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。我這樣一說，大家是不是感到荒唐了？




    一種商品，不管它是藥品還是其他商品，最終的零售價取決于市場需求和市場結(jié)構(gòu)。一些商品，比如食品，是比藥品還重要的生活必需品，這類商品消費(fèi)者需求缺乏價格彈性，如果沒有選擇，高價也得購買。但是我們知道饅頭的價格并不高，不是因?yàn)樗�不重要，而是因�(yàn)闈M大街都是饅頭鋪，高度競爭性使得沒人能夠把饅頭價格抬得“虛高”，藥品道理完全相同。中央電視臺報道的蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：蘆筍片出廠價只有15.5元，湘雅二院卻賣到了213元，患者跑遍了長沙的藥店，卻買不到這種藥品。一個零售價達(dá)到出廠價14倍的藥品，藥店為何沒有銷售？賣給醫(yī)院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？原因很簡單，醫(yī)院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫(yī)院。一個藥品若能夠在藥店銷售，高達(dá)13倍的批零加價根本不可能維持。




    因此，“藥品流通中間環(huán)節(jié)過多、層層加價推高了藥價”這種說法完全是顛倒了因果關(guān)系，正確的說法應(yīng)該是“公立醫(yī)院壟斷了藥品零售市場，導(dǎo)致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環(huán)節(jié)多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經(jīng)銷商提供了生存空間，反過來，各級經(jīng)銷商又和相關(guān)利益集團(tuán)結(jié)成利益同盟，維護(hù)虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫(yī)院的壟斷地位，虛高的藥品零售價格就不可能再維持，那么零售價格與出廠價之間的差價空間也就被大大壓縮，“環(huán)節(jié)多、層層加價”也就無法再維持，低效率的經(jīng)銷商會被競爭淘汰。因此，解決藥品價格虛高問題不應(yīng)該從流通環(huán)節(jié)著手，而是應(yīng)該從破除零售環(huán)節(jié)的壟斷入手。




    違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理使得許多制度設(shè)計存在根本性缺陷，由此使得這些制度缺乏可實(shí)施性，即使強(qiáng)行實(shí)施了，也達(dá)不到政策設(shè)計意圖。比如藥品政府集中招標(biāo)采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實(shí)際實(shí)施結(jié)果卻事與愿違。有種解釋說該制度實(shí)施效果不好是因?yàn)槠渲徽袃r格，不招數(shù)量，沒有實(shí)現(xiàn)量價掛鉤。




    不少人告訴我，招標(biāo)是個好制度，招標(biāo)就是團(tuán)購，如今連老百姓裝修房子都在網(wǎng)上搞“團(tuán)購”，集采量越大價格越低，為什么藥品就不能量價掛鉤呢？肯定能！一定能！問題是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿聯(lián)合在一起團(tuán)購或者聯(lián)合招標(biāo)采購能實(shí)現(xiàn)量價掛鉤，但是政府部門強(qiáng)制實(shí)施藥品政府集中招標(biāo)采購，剝奪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品種選擇權(quán)和價格談判權(quán)等權(quán)利，就做不到量價掛鉤，除非實(shí)行計劃經(jīng)濟(jì)(實(shí)質(zhì)是強(qiáng)制命令經(jīng)濟(jì))。




    原因很簡單，招標(biāo)的基本原則是誰采購誰招標(biāo)，也就是誰買單誰招標(biāo)。試想，如果老百姓裝修房子買地板，由政府來搞集中采購，政府機(jī)構(gòu)說了算，而不是最終買單的老百姓說了算，老百姓會接受這樣的集采嗎？會同意量價掛鉤嗎？投標(biāo)的供貨商也很清楚這一點(diǎn)，那報價也當(dāng)不得真的。最終的結(jié)果還是老百姓和供貨商自主議價。如果要堅持藥品政府集中招標(biāo)采購制度，同時不允許二次議價，并且要做到量價掛鉤，那就只有實(shí)行計劃經(jīng)濟(jì)。




    當(dāng)然目前的藥品集中招標(biāo)制度不一定需要廢除。但是也不要打算把它做實(shí)了，不要打算把它做成真正的招標(biāo)采購制度，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、深交所那樣的競價機(jī)制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導(dǎo)價。




    再簡單說一說公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是 “管辦分開”，這一點(diǎn)顧昕教授剛才已經(jīng)談過了。許多人說“管辦分開”沒有現(xiàn)成的模式可以借鑒。在我看來，實(shí)際上有兩個很現(xiàn)成的可借鑒的例子：第一個是藥監(jiān)局和醫(yī)藥企業(yè)的關(guān)系，藥監(jiān)局是藥品市場的監(jiān)管者，但不是醫(yī)藥企業(yè)的行政主管部門。2000年前不是這樣的，當(dāng)時各省份的藥品管理局和國有醫(yī)藥企業(yè)多數(shù)是“一個機(jī)構(gòu)、兩個牌子”，是典型的“管辦不分”。2000年兩者管辦分離，做得很好，公立醫(yī)院的管辦分開為什么不可以學(xué)習(xí)這一做法。第二個例子是證監(jiān)會和上市公司的關(guān)系，證監(jiān)會是證券市場的監(jiān)管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系擺得很正。




    不管是對證券市場而言，還是對醫(yī)療服務(wù)市場或者對藥品市場而言，有效監(jiān)管并不需要監(jiān)管者對被監(jiān)管者擁有人事任免權(quán)、投資審批權(quán)等行政權(quán)力，甚至連行政處罰權(quán)都不是必需的。監(jiān)管者只要擁有監(jiān)察權(quán)和公開及時披露監(jiān)察結(jié)果的權(quán)力，就可以對被監(jiān)管者形成有效制約。當(dāng)然，這種信息披露能否對被監(jiān)管者形成有效制約取決于監(jiān)管者的公信力，如果社會公眾相信監(jiān)管者披露的信息是全面、真實(shí)、可靠的，其監(jiān)管的有效性就有保障。




    事實(shí)上恰恰是管辦不分導(dǎo)致監(jiān)管無效。試想，如果公立醫(yī)院的院長由衛(wèi)生行政部門任命，衛(wèi)生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫(yī)院的不當(dāng)行為？要知道在這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當(dāng)行為即意味著公開說衛(wèi)生行政部門用人不當(dāng)。此時，作為監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門更有可能是包庇而不是揭露公立醫(yī)院的不當(dāng)行為。




    管辦不分加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場，對醫(yī)保資金的有效率使用構(gòu)成了很不利的影響。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最有效制約是取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，在管辦不分加公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的格局下，不管是社保機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生行政部門都不太可能實(shí)際擁有這種權(quán)力，甚至連談判權(quán)力都很有限。




    新醫(yī)改剛剛實(shí)施一年，績效評估還很困難。不過新農(nóng)合從2003年開始試點(diǎn)，到現(xiàn)在已經(jīng)7年了，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實(shí)施新農(nóng)合后農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是不是下降了，不但要看相對數(shù)也就是醫(yī)療費(fèi)用自付比例，也要看絕對數(shù)即自費(fèi)額或者自費(fèi)額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命質(zhì)量以及生存時間等等。


編輯：恒業(yè)