美國(guó)醫(yī)改舉步維艱 奧巴馬新政挑戰(zhàn)原有利益集團(tuán)
2009/10/13   來源：醫(yī)藥網(wǎng)  閱讀數(shù)：

    美國(guó)醫(yī)改：奧巴馬的天王山
 
    就像所有的改革一樣，表面上改的是制度，實(shí)際上改的是利益格局，這也是奧巴馬醫(yī)改舉步維艱的根本原因
 
    一位因長(zhǎng)期吸煙患上肺氣腫的美國(guó)母親，因多年來越來越依賴氧氣瓶生存，她的生活質(zhì)量每況愈下。
 
    她堅(jiān)持要死亡，但醫(yī)生卻堅(jiān)持要她繼續(xù)存活。這位母親至死都不明白為何自己選擇死亡會(huì)如此困難。這是美國(guó)《新聞周刊》講述的一個(gè)故事，它很好地說明了美國(guó)醫(yī)療保障體系的一些弊端，在美國(guó)每年大量的醫(yī)保支出中，有大量的資金都花費(fèi)在治療老年人的生命晚期上。
 
    即使在美國(guó)人的意識(shí)里，死亡也不是一個(gè)可以隨便拿出來討論的問題。然而美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬推出的醫(yī)改新政里，卻公然觸碰了這根紅線，在眾議院今年9月通過的醫(yī)改方案中，要求向臨終病人提供臨終關(guān)懷方面的咨詢，給病人提供選擇姑息治療的機(jī)會(huì)，從而使臨終病人不再局限于采用拖延生命的治療方式。這樣一方面可以更好地滿足病人需要，另一方面可以更有效地使用醫(yī)療資源。
 
    這一方案立刻招致了意料之中的攻擊，共和黨人認(rèn)為這是一個(gè)“死亡判決”，即由政府來決定病人的生死。實(shí)際上，這可能是奧巴馬醫(yī)改方案面臨的最“溫和”的攻擊，在這項(xiàng)旨在徹底改變美國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀的宏大改革計(jì)劃中，奧巴馬希望達(dá)到他的數(shù)位前任都未能達(dá)到的目標(biāo)，一是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，二是控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。
 
    沉重的醫(yī)保
 
    美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的規(guī)模為全球第一。它也是迄今最昂貴的醫(yī)療保健系統(tǒng)，其支出占美國(guó) GDP 的16%。麥肯錫全球研究院的研究表明，以美國(guó)的財(cái)富水平為基準(zhǔn)，美國(guó)每年在醫(yī)療保健方面的支出超出正常水平約6500億美元。然而，美國(guó)同時(shí)也是全球唯一一個(gè)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家。
 
    同時(shí)，美國(guó)的醫(yī)療保健成本仍在迅速攀升，導(dǎo)致保費(fèi)不斷增加。實(shí)際上，美國(guó)近年醫(yī)療保健成本的增長(zhǎng)率已經(jīng)超過了它的 GDP 增長(zhǎng)率和工人的人均收入增長(zhǎng)率。商業(yè)醫(yī)保的保費(fèi)主要由雇主支付，這有助于為無醫(yī)保的個(gè)人和享受政府贊助計(jì)劃的人員提供醫(yī)療保健補(bǔ)貼。自1999年以來，一個(gè)四口之家在此類保單上支出的費(fèi)用已經(jīng)翻了一番多。目前，這些不斷攀升的成本嚴(yán)重威脅到美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的可持續(xù)性。
 
    據(jù)美國(guó)政府的估計(jì)，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保計(jì)劃中無資金準(zhǔn)備的負(fù)債已達(dá)36 萬億美元之巨。此外，麥肯錫對(duì)聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的分析發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)的一些州，該計(jì)劃不久將耗盡新稅收收入總額的3/4，這事實(shí)上將擠占幾乎所有其他社會(huì)事業(yè)的資金。相當(dāng)于美國(guó)中等家庭收入（50740美元）的1/4。
 
    《紐約時(shí)報(bào)》的評(píng)論說，在美國(guó)人生活中很少有政策像設(shè)計(jì)一個(gè)新醫(yī)療衛(wèi)生體系那樣將這么多人給牽扯進(jìn)來。醫(yī)療改革涉及到醫(yī)療服務(wù)提供者如何獲得回報(bào)，消費(fèi)者如何得到保險(xiǎn)，公司如何支付工人工資，甚至關(guān)系到美國(guó)人如何保持健康。以裝修房屋來打個(gè)比方，如果福利改革就像翻修廚房，增加聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥物的利潤(rùn)就像將后門廊延長(zhǎng)一大截，那么重建醫(yī)療衛(wèi)生體系更像是拆掉所有墻壁，重新安裝全部的水管、通風(fēng)管以及電線。改革的每一方面都極其復(fù)雜，稍有差池，便無法按原計(jì)劃開展下去。
 
    在奧巴馬之前，克林頓政府曾經(jīng)也曾推出過雄心勃勃的醫(yī)改計(jì)劃。其方向與奧巴馬的新政大同小異，即向沒有任何醫(yī)保的3700萬美國(guó)人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)在醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”，以及控制醫(yī)療成本。這一方案立刻招致了諸如制藥廠、醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和企業(yè)主組成的利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)，他們結(jié)成的聯(lián)盟花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，將克林頓的方案批得一無是處，最后只能不了了之。
 
    經(jīng)濟(jì)危機(jī)給了奧巴馬一個(gè)契機(jī)。身背重債的美國(guó)財(cái)政體系實(shí)際上已無力支撐美國(guó)醫(yī)保體系以現(xiàn)有的方式繼續(xù)運(yùn)行，可以說，美國(guó)醫(yī)改已經(jīng)到了非改不可的地步了。根據(jù)聯(lián)邦保險(xiǎn)中心和醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，現(xiàn)在美國(guó)花費(fèi)的醫(yī)療支出是克林頓計(jì)劃夭折時(shí)的將近兩倍，占GDP的16%，這已經(jīng)創(chuàng)了紀(jì)錄。而實(shí)行醫(yī)改，也是奧巴馬在競(jìng)選中提出的一個(gè)重要計(jì)劃，他甚至放下狠話說，將不惜一切代價(jià)全力推動(dòng)醫(yī)改，如果在任期內(nèi)完成改革，即使只當(dāng)一屆總統(tǒng)他也心甘情愿。
 
    爭(zhēng)議焦點(diǎn)
 
    然而，奧巴馬會(huì)比他的前任們幸運(yùn)嗎？現(xiàn)在看來，情況遠(yuǎn)非如此。首先他要解決的就是錢從哪里來的問題。根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，美國(guó)有近5000萬的無保人員，新醫(yī)保體系的花費(fèi)基本上取決于到底要將醫(yī)保普及到什么程度。如果滿打滿算，為每個(gè)美國(guó)人投保，那么在接下來的10年里，1.5萬億美元將會(huì)耗在醫(yī)保上。與此同時(shí)，財(cái)政赤字占全國(guó)收入的比重正越來越大，刷新了自二戰(zhàn)來的最高紀(jì)錄。
 
    奧巴馬聲稱，成本控制是啟動(dòng)醫(yī)改的主要原因——它甚至比實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保還重要。奧巴馬在講演中保證，他不會(huì)在任何增加財(cái)政赤字的醫(yī)改方案上簽字。美國(guó)國(guó)會(huì)提出的醫(yī)改方案，估計(jì)醫(yī)改費(fèi)用10年增加一萬億美元。但即使這樣，共和黨仍然認(rèn)為，醫(yī)改費(fèi)用超出了經(jīng)濟(jì)可行性和政府預(yù)算的可承受性。
 
    關(guān)于奧巴馬醫(yī)改新政的新的爭(zhēng)議點(diǎn)是，建立一個(gè)政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以覆蓋目前所有沒有保險(xiǎn)的人群，會(huì)不會(huì)改變美國(guó)的“自由市場(chǎng)”價(jià)值觀。奧巴馬認(rèn)為，只有通過政府醫(yī)保與私人醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)，才能保證實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，同時(shí)達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。反對(duì)派人士對(duì)于這一觀點(diǎn)傳遞的“社會(huì)主義”傾向表示擔(dān)憂。他們認(rèn)為，過度強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)療市場(chǎng)的作用，會(huì)阻礙美國(guó)“自由市場(chǎng)”理念的推行。
 
    “自由市場(chǎng)”在美國(guó)絕對(duì)是一把殺人的利器。美國(guó)前總統(tǒng)杜魯門在任職期間，曾號(hào)召建立全民醫(yī)療體系，號(hào)召為美國(guó)提供“人人都能負(fù)擔(dān)得起”的醫(yī)療，此論點(diǎn)一經(jīng)拋出，便馬上被反對(duì)者扣上了“走向全面國(guó)家社會(huì)主義的危險(xiǎn)信號(hào)”這樣的大帽子，最終杜魯門的方案也難逃失敗的命運(yùn)。
 
    著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家克魯格曼對(duì)此卻不以為然，他指出了這一觀點(diǎn)的自相矛盾之處。他在一篇文章中形象地表示：關(guān)于社會(huì)主義化的醫(yī)療的不足，每個(gè)人最津津樂道的就是，加拿大人在做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，比美國(guó)人等的時(shí)間更長(zhǎng)。但是，在美國(guó)，誰來為這個(gè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)買單呢？大部分情況就是——醫(yī)保體系。因此，那些讓政府別管醫(yī)保體系的人們，真讓人發(fā)笑。
 
    克魯格曼還尖銳地指出，關(guān)于“社會(huì)主義”的責(zé)難，“部分答案即在于它們背后有著巨大的金錢支持�！边@實(shí)際上點(diǎn)出了奧巴馬醫(yī)改所面臨的真正敵人，即醫(yī)改必然觸動(dòng)的各個(gè)利益集團(tuán)。
 
    Palo Alto咨詢公司主席保羅•麥恩泰撰文認(rèn)為，在未來的幾個(gè)月，奧巴馬醫(yī)療改革的命運(yùn)將會(huì)揭曉。為了贏得國(guó)會(huì)的批準(zhǔn)，民主黨可能不得不做出妥協(xié)，這將大大削弱改革的原本意圖。但是，任何形式的改革都將使更多的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)，還會(huì)實(shí)現(xiàn)其他一些重大的改進(jìn)，例如病歷的電子化。
 
    這樣的結(jié)果顯然不符合奧巴馬的期望值。然而，這也再次說明，任何旨在挑戰(zhàn)原有利益集團(tuán)的改革，都會(huì)非常艱難。所有的改革，表面上改的是制度，實(shí)際上改的是利益格局。這一點(diǎn)，美國(guó)醫(yī)改如此，中國(guó)醫(yī)改亦然。

編輯：商務(wù)部