《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》發(fā)布，呼吁加快建立商保藥品目錄
2025/2/28   來源：上觀  閱讀數(shù)：

近年來，完善多元支付機(jī)制已成為推動創(chuàng)新藥械發(fā)展的重要路徑。由中國人壽再保險有限責(zé)任公司、上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司、波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫，南開大學(xué)-鎂信健康精算科技實(shí)驗(yàn)室提供學(xué)術(shù)支持，共同研究形成的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》日前正式發(fā)布，對政策發(fā)展脈絡(luò)、國際經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析。

白皮書指出，創(chuàng)新藥械的涌現(xiàn)為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段，但由于其價格昂貴，單純依靠患者個人自付，極易發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”。與此同時，我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，2024年估算金額達(dá)到1620億元，同比增長16%。其中，醫(yī)保基金支付約710億元，占比44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康保險支出約124億元，占比7.7%。

參考美國、日本等成熟藥械市場中的患者自費(fèi)占比，假設(shè)我國個人自費(fèi)支出占比進(jìn)一步下降至20%，同時，在醫(yī)保仍以“保基本”為定位且存量有限的背景下，醫(yī)保未來對創(chuàng)新藥械支付增速保持過去兩年的增速水平不變，到2035年，創(chuàng)新藥械銷售額中醫(yī)保支付占比將為36%，那么商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的支付占比需達(dá)到44%。對于臨床價值高、處于銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全收回的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險未來或成為最大支付方。

當(dāng)前，商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械支付持續(xù)增長，支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的多層次商業(yè)醫(yī)療險保障格局正在形成。白皮書結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)，從六方面提出建議：

第一，提升商業(yè)健康保險覆蓋面。多渠道籌資是擴(kuò)大商業(yè)健康保險保費(fèi)規(guī)模的有效手段，也是商業(yè)健康保險發(fā)揮支付能力的前提。建議進(jìn)一步從社會宣傳教育、團(tuán)體購買、個人稅收政策等方面加強(qiáng)購買商業(yè)健康保險的政策支持。

第二，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。升級現(xiàn)有商業(yè)健康保險產(chǎn)品的責(zé)任，進(jìn)一步提升普惠健康險對創(chuàng)新藥械的覆蓋程度，重點(diǎn)關(guān)注帶病體特病特藥保險、門診慢病保險、中端醫(yī)療險等增量市場的產(chǎn)品研發(fā)和供給。

第三，提升產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化。通過規(guī)范化流程形成行業(yè)統(tǒng)一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的商業(yè)健康保險藥品目錄，降低消費(fèi)者的決策成本，為醫(yī)藥醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和商業(yè)保險融合搭建合作橋梁。

第四，完善服務(wù)銜接。建議從商保診療共識、藥品考核、處方流轉(zhuǎn)、藥品供應(yīng)、一站式結(jié)算平臺等角度加強(qiáng)創(chuàng)新藥械資源的臨床應(yīng)用和可及性支持。

第五，AI賦能服務(wù)運(yùn)營。探索AI技術(shù)在輔助營銷策略、產(chǎn)品創(chuàng)新與定價、核保核賠優(yōu)化、風(fēng)險評估及客戶服務(wù)全流程的應(yīng)用模式，以提升保險機(jī)構(gòu)的競爭力，降低運(yùn)營成本。

第六、加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)融合。積極探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新，通過引入藥企風(fēng)險共擔(dān)進(jìn)一步提升商業(yè)醫(yī)療險對創(chuàng)新藥械的支付效率，促進(jìn)醫(yī)藥與保險行業(yè)的良性發(fā)展。

此外，建立行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險藥品目錄是保險行業(yè)規(guī)范發(fā)展的必要舉措。白皮書認(rèn)為，應(yīng)堅持全覆蓋、多層次原則，加快建設(shè)商業(yè)健康保險藥品目錄體系。商業(yè)健康保險藥品目錄有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，充分滿足客戶對品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。同時，商業(yè)健康保險藥品目錄體系應(yīng)根據(jù)市場運(yùn)行情況，不斷深入細(xì)化，動態(tài)更新。

原標(biāo)題：《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》發(fā)布，呼吁加快建立商保藥品目錄

欄目主編：張駿

本文作者：解放日報 周程祎

編輯：Rae