重磅！10起典型案例傳遞出的監(jiān)管信號
2023/11/2   來源：國家醫(yī)保局、醫(yī)藥健康資訊  閱讀數(shù)：

1、內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市某藥店違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

內(nèi)蒙古某藥店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)�；�金。檢查人員通過調(diào)取2021年1月至7月銷售記錄、醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該藥店部分藥品（如二丁顆粒、黃芪精顆粒、十全大補膏、芪斛楂顆粒等）進銷存不符，共多收取醫(yī)�；�金23004元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金并處以違法違規(guī)金額2倍罰款；2、約談該藥店負責人并責令限期整改，對該藥店整改情況不定期回訪檢查，確保整改落到實處。目前，損失的醫(yī)�；�金23004.50元已全部追回，行政罰款46009.00元已全部上繳。

2、江蘇省南通市某藥店違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

江蘇省南通市海門區(qū)醫(yī)療保障局通過遠程視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某藥店存在串換藥品的違規(guī)行為。經(jīng)核實，該藥店存在空刷醫(yī)�？ㄌ崛‖F(xiàn)金、為非定點藥店代刷醫(yī)�？�、人證不符配藥及其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�金13564.58元。

依據(jù)《南通市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥房違規(guī)使用的醫(yī)�；�金13564.58元，并扣除違約金35000.00元；2、解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點；3、對該藥房2022年度機構(gòu)信用記分扣40分。目前，損失的醫(yī)�；�金13564.58元和違約金35000.00元已全部追回。

3、吉林省四平市某藥店違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

吉林省四平市醫(yī)療保障局經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某藥店存在醫(yī)保目錄內(nèi)藥品維護不及時和將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品等問題，造成醫(yī)�；�金損失147044.32元。

依據(jù)《2020年度吉林省基本醫(yī)療保險定點藥店服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追繳該藥房造成的醫(yī)�；�金損失，拒付該藥房全部保證金及預留金882343.09元，拒付全部未結(jié)算醫(yī)�；�金794973.05元；2、解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且三年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。目前，損失的醫(yī)�；�金147044.32元已全部追回。

4、湖南省湘西州某藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2021年，湖南省湘西州醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某藥店存在藥品費用結(jié)算違規(guī)的問題。檢查人員通過數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)，該藥店在2021年1月1日至4月30日期間，部分藥品（如醋延胡索、甘草片、合歡花等）無銷售記錄、無庫存，但在醫(yī)保系統(tǒng)實際報銷金額76794.67元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責令該藥房退回違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金，處造成醫(yī)�；�金損失金額1倍罰款；2、責令該藥房限期整改。目前，損失的醫(yī)�；�金76794.67元已全部追回，行政罰款76794.67元已全部上繳。

5、江西省新余市某藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2022年3月，江西省新余市醫(yī)療保障局聯(lián)合市市場監(jiān)督管理局在現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某藥店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)�；�金。經(jīng)核實，該藥房存在以下違規(guī)問題：為非醫(yī)保定點藥店代刷醫(yī)�？�；將不能單味支付的中藥飲片納入醫(yī)�；�金結(jié)算；部分藥品實際銷售數(shù)量小于醫(yī)保記賬數(shù)量；將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進行結(jié)算；違規(guī)結(jié)算限工傷使用藥品等違法違規(guī)行為。上述行為共涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金47570.40元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實施細則（試行）》《新余市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金；2、對該藥房騙取醫(yī)�；�金涉及的金額22290.30元處4.5倍的行政罰款100306.35元，對其他一般性違規(guī)金額25280.10元處1.8倍的行政罰款45504.18元，兩項罰款合計145810.53元；3、解除該藥房醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，從發(fā)文之日起三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點申請。目前，損失的醫(yī)�；�金47570.40元已全部追回，行政罰款145810.53元已全部上繳。

6、廣西壯族自治區(qū)某藥店違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

廣西壯族自治區(qū)北海市醫(yī)療保障局經(jīng)查，轄區(qū)內(nèi)某藥店存在偽造虛假憑證兌換現(xiàn)金、擺放違規(guī)物品等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�金71847.05元。

依據(jù)《北海市職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2020年單體）》等相關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、全額扣減該藥房違規(guī)當月醫(yī)保費用71847.05元，并向社會公布該藥房的違規(guī)情況；2、解除該藥房醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點申請。目前，違規(guī)使用的醫(yī)�；�金71847.05元已全部追回。

7、重慶市開州區(qū)某藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

重慶市開州區(qū)醫(yī)療保障局在檢查中發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某藥店旗下4家定點零售藥店涉嫌為參保人套取職工醫(yī)保個人賬戶基金的違規(guī)行為。經(jīng)查，涉及的4家   門店為5名參保人利用其單位購買防疫物資的機會，使用本人職工醫(yī)保個人賬戶進行結(jié)算，然后以單位名義開具稅務(wù)票據(jù)后回單位報銷，存在套取職工醫(yī)保個人賬戶基金的違規(guī)行為，涉及職工醫(yī)保個人賬戶金額14869.90元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責令該公司下屬涉案4家定點零售藥店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金，處違法違規(guī)金額1倍罰款；2、責令該公司加強醫(yī)保政策宣傳，對本次檢查存在的有關(guān)問題進行自查整改，形成書面報告；3、5名涉案參保人因?qū)︶t(yī)保基金政策不了解，故進行警示教育。目前，損失的醫(yī)保基金14869.90元已全部追回，行政罰款14869.90元已全部上繳。

8、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市某藥店違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)藥店存在串換藥品、開具虛假購藥單據(jù)為參保人員提供刷卡返現(xiàn)等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金155775.69元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金，處違法違規(guī)金額2倍罰款；2、責令該藥店限期整改。目前，損失的醫(yī)�；�金155775.69元已全部追回，行政罰款311551.38元已全部上繳。

9、西藏自治區(qū)山南市某藥店違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2022年4月，西藏自治區(qū)山南市醫(yī)療保障局在核查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某藥店存在“同一人連續(xù)劃卡”現(xiàn)象。2022年6月，山南市醫(yī)保局對該藥店違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為進行了立案調(diào)查。經(jīng)查，該藥店存在串換藥品、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，將購買土特產(chǎn)、保健品等消費品串換為藥品刷醫(yī)保憑證結(jié)算等欺詐騙取醫(yī)�；�金行為，同時存在店內(nèi)滯留參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，每天固定刷卡等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金合計102625.00元。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責令該藥房退回騙取的醫(yī)�；�金，處騙取金額2倍罰款205250.00元；2、暫停該藥房涉及醫(yī)�；�金使用的醫(yī)藥服務(wù)6個月。目前，損失的醫(yī)保基金102625.00元已全部追回，2倍行政罰款205250.00元已全部上繳。

10、貴州省黔南州某藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

貴州省黔南州都勻市醫(yī)療保障局在開展定點醫(yī)藥機構(gòu)日常檢查中發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某藥店存在多筆大額醫(yī)保刷卡結(jié)算異常情況。經(jīng)核實，該藥房為在都勻某口腔診所就診的熊某某等5人產(chǎn)生的醫(yī)療費用提供醫(yī)保結(jié)算，涉及醫(yī)�；�金合計41880.00元。

依據(jù)《黔南州醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》《都勻市關(guān)于開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保誠信等級評定工作的實施方案》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、扣除該藥房違規(guī)使用醫(yī)�；�金41880.00元，并支付2.5倍違約金，扣款及違約金共計146580.00元，現(xiàn)已全部退回醫(yī)保基金賬戶；2、自2021年11月2日起，解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并向社會公布其違規(guī)情況，將其納入醫(yī)保誠信等級評定黑名單管理；3、將該藥房法定代表人、藥房管理人納入醫(yī)保失信人名單；4、將涉事口腔診所違規(guī)情況移交當?shù)匦l(wèi)生健康部門處理。




編輯：Rae