事關(guān)藥占比，高價(jià)臨床藥迎重大利好！
2023/1/16   來(lái)源：趣學(xué)術(shù)、醫(yī)藥健康地方臺(tái)  閱讀數(shù)：

醫(yī)保大排查開(kāi)始落地了，藥占比、次均費(fèi)用限制將全面弱化，創(chuàng)新藥和高價(jià)臨床必需藥迎來(lái)利好。

近日，石家莊市醫(yī)保局公布了舉報(bào)電話，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)保不合理限制，可以撥打該電話進(jìn)行舉報(bào)。

一個(gè)月前，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（醫(yī)保函〔2022〕254號(hào)）的通知，河北于雙十二發(fā)文落地該文件。

國(guó)家醫(yī)保局文件要求，重點(diǎn)排查醫(yī)保在協(xié)議管理、預(yù)算管理、審核結(jié)算、考核評(píng)價(jià)、基金監(jiān)管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，產(chǎn)生不方便甚至損害參保人員利益的行為。

國(guó)家醫(yī)保局還列出了5項(xiàng)具體清單，要求各地醫(yī)保局對(duì)照這5項(xiàng)自查是否存在問(wèn)題，這五項(xiàng)自查清單為：

（一）是否存在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制的問(wèn)題，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)保年度支付限額推諉病人，尤其是年底前以額度不足或用完為由推諉病人。

（二）是否存在醫(yī)保對(duì)參保患者住院天數(shù)作出具體限制的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

（三）是否存在醫(yī)保對(duì)參�；颊哂盟幰�(guī)定具體天數(shù)或金額上限的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能根據(jù)病情需要為慢性病患者開(kāi)出長(zhǎng)期處方等。

（四）是否存在醫(yī)保對(duì)住院、門(mén)診次均費(fèi)用、藥占比等進(jìn)行具體限制的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用臨床價(jià)值高、患者急需的藥品等。

（五）是否存在醫(yī)保管理的其他問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制群眾看病、住院、取藥等。

在重點(diǎn)排查的5項(xiàng)內(nèi)容中，特別值得關(guān)注的是，這一排查政策落地后，藥占比、住院、門(mén)診次均費(fèi)用占比的限制或?qū)⒋蟠鬁p少，臨床價(jià)值高、患者急需的藥品迎來(lái)是市場(chǎng)曙光，而如果取消對(duì)醫(yī)保參�；颊哂盟幪鞌�(shù)的限制，慢性用藥也迎來(lái)積極利好。

根據(jù)河北省醫(yī)保局文件，各市醫(yī)保局要盡快上交問(wèn)題清單，同時(shí)要求要全面整改，嚴(yán)格對(duì)照問(wèn)題清單，逐一整改落實(shí)。本級(jí)能立即整改的，立行立改;不能立即整改的，明確時(shí)間表、路線圖，制定整改措施，形成整改臺(tái)賬，所有問(wèn)題最晚于2023年1 月20日前整改完成。

此外，河北省醫(yī)保局進(jìn)一步要求，對(duì)因合理收治參�；颊邔�(dǎo)致年底總額預(yù)算指標(biāo)不足的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況采取追加預(yù)算、預(yù)付部分資金等多種方式及時(shí)予以適當(dāng)調(diào)整。要加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以年度醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)為由、屬于急診范圍的疾病或癥狀但以不具備能力或條件為由、有床位但以無(wú)床位為由等拒不收治參�；颊咝袨�,確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參�；颊咛峁┻m宜醫(yī)療服務(wù)，給予合理診治。

除了河北省外，福建省醫(yī)保局于2022年12月15日下發(fā)通知，要求各統(tǒng)籌區(qū)要針對(duì)以上問(wèn)題和要求立即開(kāi)展自查自糾，于2022年12月底前完成排查工作，然后形成問(wèn)題清單，認(rèn)真研究，逐一落實(shí)整改措施。

福建、河北等省依據(jù)的是國(guó)家醫(yī)保局制定的時(shí)間表。國(guó)家醫(yī)保局文件顯示，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)完成排查工作的時(shí)間期限為2022年12月底。排查工作完成后，各省要以省為單位形成書(shū)面報(bào)告，重點(diǎn)報(bào)告本省各統(tǒng)籌地區(qū)存在的上述問(wèn)題以及整改情況并填寫(xiě)問(wèn)題清單，于2023年1月31日前報(bào)國(guó)家醫(yī)保局指定郵箱。

而這還不夠。文件還表示，國(guó)家醫(yī)保局將加強(qiáng)工作督導(dǎo)調(diào)度交流，采取委托第三方調(diào)查、開(kāi)展媒體監(jiān)測(cè)、接受舉報(bào)投訴等渠道，了解各地排查整改情況，2023年2月底對(duì)本輪排查整改工作進(jìn)行總結(jié)。對(duì)工作細(xì)致、成效突出的地區(qū)予以表?yè)P(yáng)肯定，對(duì)工作不認(rèn)真、不細(xì)致、走過(guò)場(chǎng)的地區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

很顯然，對(duì)于消除醫(yī)保不合理限制這事，國(guó)家醫(yī)保局絕對(duì)不是走過(guò)場(chǎng)，很多因?yàn)獒t(yī)保限制而在醫(yī)院使用受限的藥品，將迎來(lái)市場(chǎng)利好。




編輯：Rae