醫(yī)保局通報(bào)6起案件！
2022/12/8   來源：醫(yī)藥健康地方臺  閱讀數(shù)：

12月6日，云南省醫(yī)療保障局發(fā)布《第八期曝光典型案例》，一批違規(guī)費(fèi)用被追回。



一、普洱康貝康復(fù)醫(yī)院超核定床位數(shù)收治病人違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2021年2月，普洱市醫(yī)保局接到云南省醫(yī)保局移交舉報(bào)線索，普洱康貝康復(fù)醫(yī)院組織周邊熟人免費(fèi)入院而不住院，并多開藥。

經(jīng)查，該醫(yī)院存在超核定床位收治住院病人，涉及統(tǒng)籌基金支付1077579.70元；存在出院帶藥治療違規(guī)情況，涉及金額70287.50元；存在每百門診住院率較高、本可門診治療的疾病收住院的情況以及賬務(wù)管理不規(guī)范等問題，違規(guī)費(fèi)用共計(jì)1147867.20元。

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十八條，《普洱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》第七章第五十條相關(guān)規(guī)定，普洱市醫(yī)療保障局作出如下處理：

1.追回違規(guī)費(fèi)用1147867.2元；2.責(zé)令限期整改，整改期滿后由普洱市醫(yī)保局組織驗(yàn)收。普洱市醫(yī)保局按規(guī)定給予舉報(bào)人發(fā)放舉報(bào)獎勵金。

二、景東縣文井鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院涉嫌騙取醫(yī)�；�金案

2020年7月，景東縣醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線索，反映景東縣文井鎮(zhèn)城鎮(zhèn)職工參保人李某某在死亡期間發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出1751.28元，景東縣文井鎮(zhèn)城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院涉嫌違法騙取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

經(jīng)查，患者李某某于2020年6月 25日起多次到景東縣文井鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診就醫(yī)，負(fù)責(zé)收治醫(yī)師李某某以門診處方記錄醫(yī)療費(fèi)用（未結(jié)算）。

2020年7月15日患者李某某死亡后，患者家屬到衛(wèi)生院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，醫(yī)師李某某為死者李某某編造住院病歷，將死者門診未結(jié)算費(fèi)用1751.28元按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算，景東縣文井鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院涉嫌違法騙取醫(yī)�；�金。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條、《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條的相關(guān)規(guī)定，景東縣醫(yī)保局作出如下處理：

1.責(zé)令景東縣文井鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院退回被騙取的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金1751.28元；2.處騙取金額3倍的罰款5253.84元，共計(jì)7005.12元。

目前，騙取的醫(yī)�；�金1751.28元已全部追回，罰款5253.84元已全部上繳到賬。

三、墨江縣站龍壩鎮(zhèn)竜賓村衛(wèi)生室串換藥品騙取醫(yī)�；�金案

2020年12月，墨江縣醫(yī)保局接到舉報(bào)線索，龍壩鎮(zhèn)竜賓村衛(wèi)生室存在內(nèi)部管理制度不健全，藥品進(jìn)銷存臺賬原始票據(jù)、盤點(diǎn)記錄存檔不全、病例書寫不及時等問題，疑似存在違規(guī)使用醫(yī)�；�金的嫌疑。

經(jīng)查，龍壩鎮(zhèn)竜賓村衛(wèi)生室2019年1月1日至2020年12月31日期間，存在葡萄糖氯化鈉注射液、甲硝哩氯化鈉注射液（基藥）、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、清開靈顆粒（基藥）、生脈注射液等21個藥品存在進(jìn)銷存不符的情況，涉及醫(yī)�；�金16680.56元。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條、《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條相關(guān)規(guī)定，墨江縣醫(yī)保局作出如下處理：

1.責(zé)令墨江縣龍壩鎮(zhèn)竜賓村衛(wèi)生室退回騙取的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金16680.56元；2.處騙取醫(yī)保基金2倍的罰款33361.12 元。

目前，損失的醫(yī)保基金16680.56元已全部追回，罰款33361.12元已全部上繳到賬。

四、墨江縣景星鎮(zhèn)正龍村衛(wèi)生室串換藥品騙取醫(yī)�；�金案

2021年度墨江縣醫(yī)保局對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金專項(xiàng)核查行動發(fā)現(xiàn)，景星鎮(zhèn)正龍村衛(wèi)生室存在內(nèi)部管理制度不健全，存在藥品進(jìn)銷存臺帳原始票據(jù)、盤點(diǎn)記錄存檔不全、病歷書寫不及時等問題。

經(jīng)查，景星鎮(zhèn)正龍村衛(wèi)生室2019年1月1日至2020年12月31日期間氨氯地平片、抗病毒顆粒、血塞通軟膠囊等藥品存在進(jìn)銷存不符的情況，涉及醫(yī)�；�金9076.84元。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條、《中華人民共和國行政處罰法》第二十條相關(guān)規(guī)定，墨江縣醫(yī)保局作出如下處理：

1.責(zé)令墨江縣景星鎮(zhèn)正龍村衛(wèi)生室退回騙取的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金9076.84元；2.并處騙取金額2倍的罰款18153.68元，共計(jì)27230.52元。

目前，損失的醫(yī)�；�金及罰款已全部追繳。

五、景谷縣碧安鄉(xiāng)黃草嶺村12個村衛(wèi)生室冒名就醫(yī)騙取醫(yī)�；�金案

2021年度打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動排查發(fā)現(xiàn)，景谷縣部分衛(wèi)生室不同程度存在未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替情況。

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，碧安鄉(xiāng)黃草嶺村衛(wèi)生室、碧安鄉(xiāng)勧主村衛(wèi)生室、半坡鄉(xiāng)芒溫村衛(wèi)生室、勧班鄉(xiāng)遷崗村衛(wèi)生室、永平鎮(zhèn)費(fèi)竜村衛(wèi)生室、民樂鎮(zhèn)翁孔村衛(wèi)生室、鳳山鎮(zhèn)平田村衛(wèi)生室、鳳山鎮(zhèn)平寨村衛(wèi)生室、景谷鎮(zhèn)文聯(lián)村衛(wèi)生室、威遠(yuǎn)鎮(zhèn)文會村衛(wèi)生室、正興鎮(zhèn)翁安村衛(wèi)生室、正興鎮(zhèn)新寨村衛(wèi)生室存在未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)，違規(guī)使用醫(yī)�；�金的行為，涉及金額6609.73元。

依據(jù)《云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十二條的規(guī)定，景谷縣醫(yī)療保障局作出如下處理：

1.責(zé)令涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回違規(guī)費(fèi)用6609.73元；2.在2022年分配涉事村衛(wèi)生室打包付費(fèi)指標(biāo)時，在實(shí)有分配的基礎(chǔ)上扣減對應(yīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的打包額度。目前，損失的醫(yī)�；�金6609.73元已全部追回。

六.西盟縣多家村衛(wèi)生室藥品信息對照錯誤涉嫌騙取醫(yī)保基金案

2021年8月，西盟縣醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)健局、公安局組織執(zhí)法人員對轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊“三假”專項(xiàng)整治行動。通過檢查發(fā)現(xiàn)多家村衛(wèi)生室存在藥品信息維護(hù)不到位、對照錯誤等情況，藥品進(jìn)銷存管理混亂不能準(zhǔn)確提供藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存臺賬導(dǎo)致與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息不符，多上傳藥品結(jié)算情況發(fā)生。

經(jīng)查，2020年1月至2021年6月期間，新廠鎮(zhèn)新廠村衛(wèi)生室、勐卡鎮(zhèn)莫窩村衛(wèi)生室、勐梭鎮(zhèn)勐梭村衛(wèi)生室、勐梭鎮(zhèn)王莫村衛(wèi)生室、勐梭鎮(zhèn)秧洛村衛(wèi)生室、力所鄉(xiāng)圖地村衛(wèi)生室、翁嘎科鎮(zhèn)龍坎村衛(wèi)生室、岳宋鄉(xiāng)岳宋村衛(wèi)生室多上傳結(jié)算注射用炎琥寧等9種藥品，涉及金額合計(jì)117793.10元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、三十九條規(guī)定及《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則》第十三條規(guī)定，西盟縣醫(yī)療保障局作出如下處理：

1.責(zé)令8家涉事村衛(wèi)生室退回騙取的醫(yī)�；�金117793.10元，并對存在問題立即進(jìn)行整改；2.依法對主管衛(wèi)生院及涉事村衛(wèi)生室下達(dá)行政處理決定書，約談了主管衛(wèi)生院主要領(lǐng)導(dǎo)及涉事村醫(yī)，目前，損失的醫(yī)�；�金已全部追回。




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