國(guó)家醫(yī)保局重磅政策推開(kāi) 影響所有藥企！
2021/12/20   來(lái)源：新浪  閱讀數(shù)：

從71+30個(gè)試點(diǎn)城市到18+12+2個(gè)示范點(diǎn)城市，以DRG/DIP為主的醫(yī)保支付方式改革距離在全國(guó)范圍內(nèi)全部推開(kāi)，迎來(lái)一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)。以預(yù)付制為核心的即將撬動(dòng)公立醫(yī)院用藥行為、用藥結(jié)構(gòu)的支付改革進(jìn)入落地倒計(jì)時(shí)……

 



 

01/國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)城市

12月17日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單的通知》指出，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式是落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，完善醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)。

本次印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單并指導(dǎo)后續(xù)扎實(shí)做好示范點(diǎn)建設(shè)工作，是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展的重要步驟，這些試點(diǎn)城市有望在提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平上發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

據(jù)賽柏藍(lán)梳理，納入DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單的城市有DRG示范點(diǎn)18個(gè)，DIP示范點(diǎn)12個(gè)，綜合（DRG/DIP）示范點(diǎn)2個(gè)。

醫(yī)保辦函〔2021〕15號(hào)文件要求，示范城市要不斷推進(jìn)支付方式改革發(fā)展，要提前謀劃，統(tǒng)籌安排，聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題率先突破，著力在實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)院、病種全覆蓋，著力在落實(shí)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和工作機(jī)制，著力在提高專業(yè)能力和信息化水平，著力在促進(jìn)DRG/DIP改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地方面率先取得明顯進(jìn)展。

同步完善總額預(yù)算管理、協(xié)議管理、付費(fèi)審核、月度預(yù)結(jié)算和年度清算等相關(guān)工作制度。

02/2021年底DRG/DIP實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)

從試點(diǎn)城市到示范城市的背后是2021年這個(gè)重點(diǎn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)——2021年是DRG和DIP兩項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的收官之年，也是試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)推廣的關(guān)鍵之年。

按照醫(yī)保支付制度改革的統(tǒng)一部署，將在2021年底前實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和DIP付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)際付費(fèi)。

在充分總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，下一步是DRG/DIP改革在全國(guó)范圍內(nèi)的復(fù)制、推廣。

在DRG/DIP即將推開(kāi)之際，仍然有必要厘清DRG/DIP的相關(guān)概念。

此前，國(guó)家醫(yī)保局分別于2019年和2020年啟動(dòng)了按DRG付費(fèi)和按DIP付費(fèi)的試點(diǎn)工作，并形成了相應(yīng)的試點(diǎn)工作方案、技術(shù)規(guī)范、試點(diǎn)城市名單、技術(shù)指導(dǎo)組等組織實(shí)施機(jī)制。

DRG即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（CHS-DRG，簡(jiǎn)稱DRG），DIP即按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，簡(jiǎn)稱DIP)。

據(jù)賽柏藍(lán)查詢，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局2019年10月24日發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG) 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定：

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRG)是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、 治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

另外，根據(jù)2020年11月20日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范》的定義：

病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。

值得注意的是，根據(jù)今年9月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》，到2025年，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例要達(dá)到70%。

03/DRG/DIP均倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本控制

進(jìn)一步來(lái)看，DRG/DIP的不同點(diǎn)有：

DRG能激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時(shí)間；DIP能客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范；DRG試點(diǎn)自2019年5月開(kāi)始，覆蓋30個(gè)城市；DIP試點(diǎn)自2020年11月開(kāi)始，覆蓋71個(gè)城市；根據(jù)試點(diǎn)要求，每地至少有3家以上醫(yī)院實(shí)行DRG支付，而DIP則是對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋...

但是殊途同歸的是，DRG和DIP均是改醫(yī)保支付方式從后付制為預(yù)付制；致力于提高醫(yī)保資金的使用效益，節(jié)約醫(yī)保資金、優(yōu)化醫(yī)療資源配置和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等；均是將疾病分組，并盡量根據(jù)診斷、治療，將支付標(biāo)準(zhǔn)化，以減少不同醫(yī)院/醫(yī)生因?yàn)椴煌�的診療行為產(chǎn)生的費(fèi)用差異。

DRG和DIP一改以往的按項(xiàng)目付費(fèi)（根據(jù)診療過(guò)程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，用了多少結(jié)算多少，一度催生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為），將藥品檢查等費(fèi)用由利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本中心，能夠規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

04/2025年，DRG/DIP將全部推開(kāi)

11月26日，在DRG和DIP試點(diǎn)啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)前后，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確，DRG/DIP支付方式改革將實(shí)現(xiàn)“從統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)�；�金”四個(gè)方面的全面覆蓋，從局部走向全面、從部分走到全體。

其中，省級(jí)醫(yī)保部門是三年行動(dòng)計(jì)劃的責(zé)任主體，要按三年行動(dòng)計(jì)劃要求，制定本�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革具體行動(dòng)計(jì)劃，明確目標(biāo)任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求，于12月31日前報(bào)國(guó)家醫(yī)保局。

從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)�；�金全覆蓋。

具體的進(jìn)度安排如下：

1.抓統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。鼓勵(lì)以�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

2.抓醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

3.抓病種全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%以上。

4.抓醫(yī)�；�金全面覆蓋（原則上達(dá)到70%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)�；�金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達(dá)到70%，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)超過(guò)70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

通知同時(shí)提出，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式；協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性。

05/公立醫(yī)院藥品使用全面變革

隨著2025年底，DRG/DIP支付方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、病種、醫(yī)�；�金全覆蓋，藥品、器械、耗材企業(yè)最主要的終端市場(chǎng)——全國(guó)公立醫(yī)院，將掀起一輪藥械使用行為變革。

中信證券在一份研究報(bào)告中指出，DRG/DIP通過(guò)精細(xì)化、科學(xué)化的總額控費(fèi)，激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)生力量控制醫(yī)療成本，從頂層設(shè)計(jì)上部分解決過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，未來(lái)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”趨勢(shì)仍將繼續(xù)。

DRG/DIP的實(shí)施促使醫(yī)生合理選擇檢查和治療方案，避免開(kāi)具不必要的檢查和藥物、耗材的濫用，并且在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，更傾向于使用高性價(jià)比產(chǎn)品來(lái)盡可能降低成本。

醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)方面，醫(yī)保支付改革產(chǎn)生的具體影響預(yù)計(jì)如下:

1、“可用可不用”的輔助用藥、療效不明確的中成藥等藥品的需求量將顯著降低；2、療效顯著，具有性價(jià)比優(yōu)勢(shì)的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥以及價(jià)格低廉的仿制藥將更加受到醫(yī)院歡迎；3、療效相似的藥品主要看價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；4、部分復(fù)診和續(xù)方患者的藥物需求轉(zhuǎn)移至院外零售渠道，加速處方外流。

醫(yī)院和醫(yī)生在質(zhì)量一致前提下，將嚴(yán)格遵循臨床路徑治療，減少非必要的檢查，減少輔助用藥，選用更具性價(jià)比的藥耗產(chǎn)品。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)�？刭M(fèi)壓力進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至藥企，倒逼制藥企業(yè)提高自身實(shí)力，差異化競(jìng)爭(zhēng)，調(diào)整營(yíng)銷策略，以往的帶金銷售、回扣推動(dòng)的營(yíng)銷舊疾可能失靈，長(zhǎng)期來(lái)看有利于醫(yī)藥行業(yè)良性發(fā)展。

對(duì)于受影響的藥企來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的臨床診療路徑、自家產(chǎn)品的療效和性價(jià)比、全新的營(yíng)銷策略等都是需要提前考慮的問(wèn)題。

編輯：Rae