罰款68萬(wàn)！一批診所、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院涉案
2021/2/20   來(lái)源：基層醫(yī)師公社  閱讀數(shù)：

2月18日，重慶市醫(yī)保局公布2021年第一批違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案件，涉及數(shù)十家診所、村衛(wèi)生室及衛(wèi)生院。



無(wú)獨(dú)有偶，江西省宜春市近日同樣對(duì)2021年打擊欺詐騙保典型案例進(jìn)行了通報(bào)。據(jù)基層醫(yī)師公社統(tǒng)計(jì)，兩地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)罰款金額高達(dá)近68萬(wàn)元。




2021年“欺詐騙保”第一槍已打響




多地診所、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院被罰




2021年“欺詐騙�！钡谝粯屢汛蝽�，重慶市、宜春市的這些案例再次給大家敲響警鐘。




案例一：利用患者醫(yī)�？ㄌ撻_(kāi)藥品報(bào)銷




① 重慶市奉節(jié)縣巖灣鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生何某：在2020年1月25日到2020年10月29日期間，33次到該鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥房去借藥占為己有，然后利用住院患者的醫(yī)�？ㄌ撻_(kāi)藥品到藥房劃賬并進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，騙取醫(yī)�；�金2128.05元。




醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，追回何某騙取醫(yī)�；�金2128.05元，處行政罰款10640.25元，在全縣醫(yī)�！皟啥ā睓C(jī)構(gòu)中進(jìn)行了通報(bào)。




同時(shí)，衛(wèi)生健康部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》和《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定給予何某警告處分。




② 豐城市雅安口腔診所：存在持非本人社�？ㄋ⒖ǖ冗`規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金800元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金800元，并處1600元罰款的違約處理，約談其法人并責(zé)令整改。




案例二：串換項(xiàng)目、集中刷卡、臺(tái)賬混亂




① 重慶市開(kāi)州區(qū)九龍山鎮(zhèn)青云村衛(wèi)生室：存在串換項(xiàng)目、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬管理混亂等違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�金1.03萬(wàn)元。




醫(yī)保部門(mén)依據(jù)有關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)�；�金1.03萬(wàn)元，處違約金4.14萬(wàn)元。




② 銅鼓縣溫泉鎮(zhèn)光明村衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室：存在串換藥品、集中刷卡、進(jìn)銷存臺(tái)賬不完善等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金4341.3元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金4341.3元，并處行政罰款8682.6元。




③ 銅鼓縣溫泉鎮(zhèn)金星村衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室：存在串換藥品、集中刷卡、進(jìn)銷存臺(tái)賬不完善等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金4726.1元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金4726.1元，并處行政罰款9452.2元。




④ 萬(wàn)載縣潭埠鎮(zhèn)排江村梨樹(shù)下組衛(wèi)生所：存在留存社�？ā⒋畵Q藥品、進(jìn)銷存不符、上傳虛假醫(yī)保數(shù)據(jù)等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金33531.6元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金33531.6元，處以行政罰款67063.2元，暫停醫(yī)保服務(wù)2個(gè)月，并責(zé)令限期整改。




⑤ 萬(wàn)載縣潭埠聯(lián)合診所：存在串換藥品、突擊刷卡等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金5055元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金5055元，暫停醫(yī)保服務(wù)1個(gè)月，并責(zé)令限期整改。




案例三：過(guò)度醫(yī)療、虛增費(fèi)用




① 重慶市九龍坡區(qū)陳玉診所、周宜新診所：存在串換項(xiàng)目、過(guò)度醫(yī)療、虛增費(fèi)用等違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1.98萬(wàn)元。




醫(yī)保部門(mén)依據(jù)有關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)�；�金1.98萬(wàn)元，處違約金7.88萬(wàn)元。




② 宜春市袁州李二芳診所：存在虛假結(jié)算、虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用、進(jìn)銷存管理不規(guī)范等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金39688.29元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金39688.29元，處行政罰款79376.58元，暫停醫(yī)保服務(wù)1個(gè)月，并責(zé)令限期整改。




案例四：超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超限制用藥




① 豐城市麗村衛(wèi)生院：存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤、超限制性用藥等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金20267.4元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金20267.4元，并處行政罰款40534.8元。




② 豐城市拖船中心衛(wèi)生院：存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金47368.8元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金47368.8 元，并處行政罰款94737.6元。




③ 豐城市秀市衛(wèi)生院：存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、超限制性用藥等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金40579.7元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金40579.7元，并處行政罰款81159.4元。




④ 靖安縣寶峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院：存在超標(biāo)收費(fèi)、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤、超限制性用藥等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金2311.62元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金2311.62元，并處行政罰款2329.84元。




⑤ 高安市村前衛(wèi)生院：存在低價(jià)項(xiàng)目高套、超限制性用藥等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金18100元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金18100元，并處行政罰款36200元。




⑥ 高安市華林山中心衛(wèi)生院：存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超限制性用藥等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金6100元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金6100元，并處行政罰款12200元。




⑦ 宜豐縣芳溪中心衛(wèi)生院：存在過(guò)度診療、超限制性用藥等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金46830.81元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金46830.81元。




⑧ 宜豐新昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院：存在不規(guī)范診療、超限制性用藥等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金126737.96元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)保基金126737.96元。




案例五：低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院




① 上高縣泗溪中心衛(wèi)生院：存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金50071元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)保基金50071元，并處行政罰款97990元。




② 上高縣野市衛(wèi)生院：存在不合理收費(fèi)、掛床住院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金22900.39元。




根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)�；�金22900.39元，并處行政罰款15534元。




國(guó)務(wù)院、中紀(jì)委紛紛明確




2021年嚴(yán)查欺詐騙保




剛剛，國(guó)務(wù)院發(fā)布第735號(hào)令——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，自2021年5月1日起施行，對(duì)今后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保問(wèn)題作出更詳細(xì)說(shuō)明，詳情可查看今日推文第二條。




此外，針對(duì)醫(yī)�；�金欺詐騙保問(wèn)題，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委也明確態(tài)度：




2021年是實(shí)施“十四五”規(guī)劃、開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的開(kāi)局起步之年。




醫(yī)保工作要堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，牢牢把握醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，不斷織密扎牢醫(yī)�；�金監(jiān)管制度籠子。




基層醫(yī)師公社為大家劃了重點(diǎn)，日常要做好這12項(xiàng)：




① 嚴(yán)格遵守參保人員門(mén)診就診實(shí)名制；




② 按規(guī)定及時(shí)上傳就診人員診療信息；




③ 不誘導(dǎo)患者進(jìn)行不需要的醫(yī)療項(xiàng)目消費(fèi)；




④ 公開(kāi)各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不重復(fù)收費(fèi)，不分解收費(fèi)，不超量帶藥；




⑤ 確保診斷證明、處方、等及其它憑證的真實(shí)性，合法性；




⑥ 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)�；�本診療服務(wù)項(xiàng)目和基本藥物目錄規(guī)定；




⑦ 遵守醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，確保醫(yī)�；�金安全；




⑧ 每季度要對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)存，建立基本藥物進(jìn)銷存臺(tái)賬，并上報(bào)所在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。




⑨ 嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和技術(shù)常規(guī)，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、門(mén)診日志，使用統(tǒng)一印制的專用處方、專用票據(jù)。醫(yī)療文書(shū)、就診結(jié)算記錄規(guī)范、清晰真實(shí)準(zhǔn)確，保存完整，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀等。




⑩ 嚴(yán)格遵循基本醫(yī)療和技術(shù)準(zhǔn)入范圍，不得超許可范圍執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》及國(guó)家基本用藥制度，使用非目錄內(nèi)藥品要執(zhí)行告知制度，征求患者同意并經(jīng)患者簽字。




? 處方藥品名稱應(yīng)使用“通用名”。合理用藥、科學(xué)配伍，診斷與處方相符。嚴(yán)禁開(kāi)大處方、搭車開(kāi)藥或代他人開(kāi)藥，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)5種藥品，抗生素聯(lián)合使用不得超過(guò)2個(gè)品種。




? 須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因病施治，合理診斷，合理用藥。嚴(yán)禁發(fā)生推諉、敷衍等服務(wù)不作為、超自身醫(yī)療條件及服務(wù)能力強(qiáng)行截留病人等服務(wù)亂作為。










編輯：Rae