醫(yī)保局重磅炸彈落地，行業(yè)巨變來(lái)臨！
2020/12/1  閱讀數(shù)：

11月27日，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》，要求各省醫(yī)保局每月定期匯報(bào)信息編碼的進(jìn)展工作，且必須在2021年3月底之前完成編碼工作。



藥脈通&趣學(xué)術(shù)CEO張瑞表示，15項(xiàng)編碼帶來(lái)的是醫(yī)療、醫(yī)藥信息的數(shù)據(jù)化和標(biāo)準(zhǔn)化改革，這將會(huì)將醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)全面從工業(yè)化進(jìn)入信息化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)代，在這個(gè)數(shù)據(jù)化時(shí)代下，不僅全方位監(jiān)管成為可能，醫(yī)療診斷、治療的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化和同等化都可實(shí)現(xiàn)。




這將為醫(yī)藥醫(yī)療帶來(lái)新業(yè)態(tài)的爆發(fā)！因?yàn)楫?dāng)診療實(shí)現(xiàn)了信息化、數(shù)據(jù)化和標(biāo)準(zhǔn)化之后，醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)互聯(lián)網(wǎng)+才會(huì)變得有可能，才能夠獲得蓬勃發(fā)展。




今年，政策已經(jīng)為此做足了充分準(zhǔn)備！




今年4月份，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)“上云用數(shù)賦智”行動(dòng)培育新經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)施方案》，其中明確要大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新業(yè)態(tài)，要以國(guó)家數(shù)字經(jīng)濟(jì)創(chuàng)新發(fā)展試驗(yàn)區(qū)為載體，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制和預(yù)約分診制，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保結(jié)算、支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品網(wǎng)售、分級(jí)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生、線上生態(tài)圈接診等改革試點(diǎn)、實(shí)踐探索和應(yīng)用推廣。




7月，2020年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)下發(fā)，其中就包括加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，完善國(guó)家級(jí)全民健康信息平臺(tái)，推進(jìn)新一代信息技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生管理和服務(wù)模式的重塑。




11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式將互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。




同月，國(guó)家藥監(jiān)局再次就《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》征求意見(jiàn)，屢屢游走在被禁邊緣的網(wǎng)售處方藥有望迎來(lái)許可。




醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條全被編碼化：回扣營(yíng)銷沒(méi)路了




國(guó)家醫(yī)保局要求，各省醫(yī)保局主要做好下面這幾方面的工作：




1，做好本地區(qū)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、門(mén)診慢特病病種、按病種結(jié)算病種和日間手術(shù)病種等6項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼與國(guó)家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)的映射校驗(yàn)工作，確保項(xiàng)項(xiàng)有碼；組織所轄地市做好與省級(jí)映射數(shù)據(jù)庫(kù)的編碼對(duì)應(yīng)和確認(rèn)工作；按照職責(zé)權(quán)限做好省地兩級(jí)相關(guān)醫(yī)保待遇政策標(biāo)識(shí)，組織統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成本地區(qū)編碼匹配工作。




2，將醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師等8項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼全量完整維護(hù)，及時(shí)入庫(kù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整，國(guó)家賦碼后同步更新，實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。




3，搭建醫(yī)療保障基金結(jié)算清單應(yīng)用環(huán)境，確保DRG、DIP等醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)地區(qū)率先應(yīng)用。四是要做好數(shù)據(jù)治理和質(zhì)量控制工作，為加快建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)提供基礎(chǔ)支撐。




張瑞指出，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)對(duì)診療環(huán)節(jié)涉及的方方面面都進(jìn)行了編碼管理——疾病、醫(yī)院、藥店、醫(yī)生、護(hù)士、藥師、藥品、耗材等屬于服務(wù)供給環(huán)節(jié)，醫(yī)保系統(tǒng)單位和醫(yī)保工作人員屬于買(mǎi)單環(huán)節(jié)。編碼化幾乎涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)終端變現(xiàn)涉及到的所有人、機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)細(xì)節(jié)，




當(dāng)產(chǎn)業(yè)最終變現(xiàn)環(huán)節(jié)編碼化、信息化后，即當(dāng)疾病、醫(yī)院、醫(yī)生、藥品和耗材等都有特定編碼對(duì)應(yīng)的情況下，某一疾病治療將和醫(yī)院、醫(yī)生、檢查、使用藥品和耗材一一對(duì)應(yīng)，其中是否有不合規(guī)檢查、診斷、用藥都將一目了然。




醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)保人員在有了編碼后，對(duì)于不合理用藥是否能夠?qū)徍顺�，是否�?huì)報(bào)銷，醫(yī)保費(fèi)用是否被合理支付也將一目了然。為提高保障能力，當(dāng)買(mǎi)單環(huán)節(jié)處于信息化之后，買(mǎi)單水平提高，對(duì)于不需要支付的產(chǎn)品、不予支付的動(dòng)作也將空前統(tǒng)一。




這樣，卡位醫(yī)療服務(wù)終端的所有涉及環(huán)節(jié)的信息化后，其結(jié)果無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)提供環(huán)節(jié)還是買(mǎi)單環(huán)節(jié)的貓膩都將無(wú)處藏身，醫(yī)院、醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)是否能夠被買(mǎi)單取決于其提供的醫(yī)療服務(wù)的合理性。




當(dāng)醫(yī)保部門(mén)將所有醫(yī)藥變現(xiàn)的環(huán)節(jié)都數(shù)字化后，所有異常處方、基于回扣的處方都將會(huì)暴露陽(yáng)光下，監(jiān)管部門(mén)只需要提出監(jiān)管指標(biāo)，并以這些監(jiān)管指標(biāo)來(lái)考核其醫(yī)療行為是否合理、判斷其背后診療行為是否合規(guī)，不合理、不合規(guī)醫(yī)保部門(mén)就不買(mǎi)單。這意味著，未來(lái)所有沒(méi)有學(xué)術(shù)推動(dòng)的處方都將不被買(mǎi)單，被醫(yī)院、醫(yī)生拋棄，徹底失去生存空間。




醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化：臨床用藥迎來(lái)大變革




醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息化后，對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈的上下游無(wú)疑將產(chǎn)生巨大的影響。




首先，信息化帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。




長(zhǎng)期以來(lái)，通過(guò)推廣臨床路徑等方式，國(guó)家一直力推的是疾病診斷、治療的標(biāo)準(zhǔn)化，并且在此基礎(chǔ)上推進(jìn)醫(yī)保按病種支付、按疾病診斷組（DRG）付費(fèi)等多種形式醫(yī)保支付方式改革。但是，從推進(jìn)效果來(lái)說(shuō)，阻力較大，進(jìn)展緩慢。




目前，按項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)仍是醫(yī)保支付的主流支付模式，這種支付模式由于后期付費(fèi)，無(wú)法介入診療前期，在以前15%藥品加成利益的刺激下，醫(yī)院便通過(guò)多開(kāi)藥牟利。當(dāng)藥品加成取消、藥占比等政策推行后，多檢查等方式成為新的盈利機(jī)制。所以，在按項(xiàng)目付費(fèi)情況，總額預(yù)付成為醫(yī)�？刭M(fèi)的有效路徑。




現(xiàn)在，醫(yī)保局強(qiáng)勢(shì)介入，給疾病、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材都編上了編碼，那么，相對(duì)應(yīng)的某一疾病編碼下，醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材都會(huì)有一一對(duì)應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化由此得以實(shí)現(xiàn)。未來(lái)，你去醫(yī)院看病，輸入相對(duì)應(yīng)的癥狀，可能醫(yī)生操作界面會(huì)推出對(duì)應(yīng)疾病和診療方案，疾病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化流程會(huì)建立起來(lái)。




當(dāng)診療標(biāo)準(zhǔn)化之后，付費(fèi)便可量化了，在此基礎(chǔ)上，按病種、按疾病診斷等等支付方式改革都將推廣下去，付費(fèi)方的買(mǎi)單也將有跡可循。而有了診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化后，社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等也才能有發(fā)展的空間和基礎(chǔ)。




診療標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)藥企來(lái)說(shuō)影響巨大。一方面，臨床價(jià)值將成為衡量藥品價(jià)值的唯一性標(biāo)準(zhǔn)，是否在診療規(guī)范內(nèi)將決定藥品的銷售，在固定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院為了利益最大化，最大程度減少可用可不用的檢查和藥品使用；另一方面，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)成為藥品推進(jìn)銷量最有力武器，要在醫(yī)院銷售好，必須要以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)說(shuō)服醫(yī)院。




一些輔助治療或者非指南用藥，因?yàn)楸慌懦�在疾病�?biāo)準(zhǔn)化診療方案外，可能成為患者自付部分，不在基本保障范圍內(nèi)。




當(dāng)然，對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，更深遠(yuǎn)的影響是，當(dāng)醫(yī)療保障均等化、標(biāo)準(zhǔn)化意味著未來(lái)的藥品市場(chǎng)全國(guó)化。在所有疾病有編碼、診療規(guī)范化、信息化后，根據(jù)記錄疾病的發(fā)病率等信息，根據(jù)診療規(guī)范，其實(shí)藥品市場(chǎng)未來(lái)是可測(cè)算出來(lái)的，以全國(guó)的使用量進(jìn)行帶量采購(gòu)并非完全不可能，誰(shuí)愿意提供價(jià)格誰(shuí)就有可能拿下全國(guó)市場(chǎng)，更為頻繁的、規(guī)模更大的帶量采購(gòu)也將到來(lái)。所以，對(duì)于行業(yè)來(lái)說(shuō)，未來(lái)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)只會(huì)更為殘酷，真正過(guò)了專利期的藥品，在過(guò)了一致性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，就只有一家或者幾家拿下市場(chǎng)，市場(chǎng)玩家將會(huì)大大減少。而對(duì)于能夠滿足中國(guó)疾病診療需求的專利藥品來(lái)說(shuō)，帶量采購(gòu)節(jié)省下來(lái)的資金將會(huì)為專利藥提供充足的彈藥，而中國(guó)人口數(shù)量巨大，其市場(chǎng)誘惑也會(huì)非常大。




編輯：Rae