國家醫(yī)保目錄調整通過形式審查公布！企業(yè)沖刺階段該如何規(guī)避誤區(qū)
2020/10/20   來源：藥智網  閱讀數：

上周五，國家醫(yī)保局平地驚雷放大招，發(fā)布《關于2020年國家醫(yī)保藥品目錄調整形式審查結果查詢的公告》，宣布新版醫(yī)保目錄工作進入沖刺階段，企業(yè)可查詢申報藥品的形式審查結果，下一步即將開展專家審評與談判工作，正是企業(yè)摩拳擦掌、大顯身手的時刻。









該公告有兩個信息提示：




1.所有入圍名單已經蓋棺定論，最終結果只有參與企業(yè)可以知曉。

2.真正的醫(yī)保評審進入沖刺階段，新的階段主要為專家評審和談判。




為何企業(yè)對進入醫(yī)保期待值降低？




此次國家醫(yī)保目錄調整通過形式審查結果公布，盡管經過復核和修訂的通過形式審查藥品名單沒有公開，僅開放藥企查詢自己的品種情況。但也意味著2020版醫(yī)保目錄調整又向前推進了一步，通過審查結果藥品的有機會進入新版國家醫(yī)保目錄，也將為相關企業(yè)打開一扇業(yè)績“增長之門”。但是近年由于醫(yī)藥政策的大改革，企業(yè)對醫(yī)保的期待已經遠遠低于17版與19版，主要有幾個因素：




1 醫(yī)保談判品種大降價




醫(yī)保評審中品種大幅降價，今年除了獨家產品外，借鑒集采降價的成功經驗，非獨家品種也開啟了降價通道，即議價。




2019年醫(yī)保談判119個新增品種中70個談判成功，平均降幅60.7%。三種丙肝治療用藥降幅85%以上，腫瘤糖尿病降幅65%以上。31個續(xù)約藥品中27個品種談判成功，降幅達到26.4%。不出意外，今年企業(yè)仍需做好大幅降價準備。




2 醫(yī)�；�金管控




2018年新醫(yī)保成立之后，醫(yī)�；�金健康運行就被提上日程。在醫(yī)院考核中也將醫(yī)保基金使用作為一項重要考核指標，醫(yī)院管控，專人管理，科室限制，醫(yī)生排名等多種手段，致使醫(yī)保產品使用趨于理性。




中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會于2013年組織制定了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）。專委會于2016年3月啟動了《規(guī)范》落實情況調研工作，到目前為止，已連續(xù)開展了三年調研，于2019年發(fā)布，調研結果顯示，95%醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理委員會，95%的醫(yī)院都能按《規(guī)范》中的要求配備人員，醫(yī)保從業(yè)人員在醫(yī)院管理中的位置顯著提高。




3 醫(yī)保評審一年一次




醫(yī)保評審頻率增加，有企業(yè)負責人講，今年沖刺，不行明年再繼續(xù)。




這也體現(xiàn)出一部分藥企的心態(tài)，對于醫(yī)保評審不再是集全公司之力必選項，而成為排序優(yōu)先的可選項。




盡管如此，企業(yè)重要品種如能夠進入醫(yī)保，醫(yī)生優(yōu)先開具醫(yī)保藥品，患者首選醫(yī)保藥品，能有效的保障藥品的銷量；雖然現(xiàn)進入醫(yī)保需要降價談判，但是通過以價換量的方式不僅能夠占據較有利的銷售地位，而且有利于后期產品戰(zhàn)略布局。故而企業(yè)藥品能夠成功進入醫(yī)保仍是值得爭取與努力。




藥企面臨醫(yī)保評審的三大誤區(qū)




按照之前的目錄調整進程，2017年版《藥品目錄》西藥1297個品種，增加133個，增幅約11.4%�？紤]到醫(yī)�；�金的安全運行，醫(yī)保主管部門對醫(yī)保基金測算，品種增加比例不會過高，除非藥品降價更多，但是過多、過快納入醫(yī)保品種還是有一定風險。按照既往納入100-150個品種之間是相對合理，同時一年一次目錄調整也不會對醫(yī)藥企業(yè)有太大影響。




考慮醫(yī)�；�金有限，2020版醫(yī)保目錄中席位更加珍貴。這對于各家企業(yè)的壓力巨大，競爭更加激烈，囿于疫情原因，今年醫(yī)保顯得尤為特殊，企業(yè)在特殊環(huán)境下不要陷入誤區(qū)：




1 藥企醫(yī)保策略失當




今年新版醫(yī)保目錄評審的背景有所不同，在《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》和《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》背景下調整，而《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》作為醫(yī)保工作的指導原則，從指南層面制定醫(yī)保工作方案。







而《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》也不同于以往，企業(yè)自主申報、取消品種海選，增加議價環(huán)節(jié)，藥物經濟學專家地位突出，這將對企業(yè)形成新的挑戰(zhàn)。如何研究規(guī)則，而不囿于規(guī)則非常重要。




2 醫(yī)保材料準備不足




新醫(yī)保局成立之后，更加依賴專家評審，以彰顯醫(yī)保目錄的臨床價值和科學性，而2020年除以往臨床專家之外，更加突出藥物經濟學的專家價值。




在醫(yī)保談判和議價環(huán)節(jié)對于藥物的經濟學價值評估將成為重中之重，對于國內大部分企業(yè)或產品尚未進行相關研究，因此在產品定價環(huán)節(jié)將難以形成有效說服證據。




而也有小部分企業(yè)臨時請相關藥物經濟學專家通過模型制定研究，在倉促之余也能得到一定的理論依據，但是基于時間、入組患者、研究設計等多種因素評估，該類證據科學性值得推敲。




因此，筆者大膽預估，今年的獨家產品降價或議價將與以往相當，或在60%-80%之間。




3 專家拜訪滯后




專家評審是醫(yī)保目錄評估流程的重要環(huán)節(jié)。而專家拜訪“內外”有別，外資藥企基于豐富的醫(yī)保經驗，專家拜訪啟動較早，而內資藥企大多存在滯后的情況，尤其是在材料準備延遲導致專家拜訪延遲。




參與醫(yī)保評審專家已經在簽署保密協(xié)議，已經無法接受企業(yè)邀約拜訪，因此也會導致企業(yè)在重要環(huán)節(jié)與專家失之交臂。




藥企如何規(guī)避醫(yī)保評審三大誤區(qū)




兵來將擋，水來土掩，對于三大誤區(qū)的識別與規(guī)避顯得尤為重要。




1 通讀規(guī)則，立于規(guī)則




醫(yī)保猶如考試，規(guī)則猶如考綱，如何在醫(yī)保大考中立于不敗之地，大概只能是熟讀考綱，且不拘于考綱。




在《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》基本規(guī)則的指導下，醫(yī)保工作將體現(xiàn)出穩(wěn)定性與系統(tǒng)性，利于企業(yè)根據《管理辦法》中的規(guī)則制定醫(yī)保工作大方向。




同時，對于每一年的《國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》的不同，根據工作方案來制定當年醫(yī)保策略。




規(guī)則制定后，執(zhí)行很重要。根據醫(yī)保結果對于醫(yī)保人員的獎懲也尤為重要，例如某醫(yī)保品種大戶，外企，年年給醫(yī)保負責人制定醫(yī)保指標，通常按照品種個數，例如3個或5個，而在醫(yī)保結束之后，如果完成指標將給予高額獎勵，如果沒有完成，可想而知，亦可能面臨下課，所以醫(yī)保人員在評審階段經常處于精神分裂狀態(tài)。




2 材料準備基于循證




材料準備基于循證證據已經成為趨勢，隨著創(chuàng)新藥物的廣泛被審批，以及“騰籠換鳥”后低價值的藥物被剔除，在醫(yī)保評審品種的水準也在提升。這不同于以往，在評估中很多品種循證證據不足的場景。




被國際上廣泛接受和使用的證據等級劃分標準主要來自牛津大學循證醫(yī)學中心制定的證據等級標準以及“推薦分級的評估、制定與評價”工作組推出的將各個分級標準綜合而形成的GRADE標準。因此，在進行醫(yī)保材料準備之時，就要做到“高標準，嚴要求”，進行科學論證。




3 專家拜訪功在平時




專家管理非一日之功，尤其是專家對于產品優(yōu)勢存在認識、認知、理解的過程，這個過程漫長且難度較大，需要大量的投入，這也是外企產品為何能夠在醫(yī)保評審中立于不敗之地的原因。




很多外企將醫(yī)保成績歸結于業(yè)務部門也源于此，大專家的管理與信息傳遞，除了市場部門日常拜訪以及會議的“洗腦”，更多情況是銷售的日常拜訪與服務分不開。這一點給予廣大國內藥企在專家管理和醫(yī)保拜訪啟迪。




另外，醫(yī)保專家拜訪要“早”，要“頻”，如果產品學術基礎不好，更應該制定系統(tǒng)的專家管理計劃，否則會在“臨門一腳”時，喪失先機。




總上所述，年年說醫(yī)保，年年做醫(yī)保，年年評醫(yī)保，從筆者、企業(yè)和專家角度都會有所不同，我們在醫(yī)保評審中學習規(guī)則、制定材料，拜訪專家，這一切都為一個目標，就是為廣大患者提供值得信賴的好藥，好藥用于醫(yī)保將是未來一個趨勢。







編輯：Rae