醫(yī)保重磅改革！門診手術(shù)室或?qū)⒃俅纬霈F(xiàn)
2020/8/29   來源：看醫(yī)界  閱讀數(shù)：

你們醫(yī)院還有門診手術(shù)室嗎？好像最近二十年來沒有了。為什么沒有了呢？因為隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，而醫(yī)保政策不支持門診手術(shù)費用報銷，因此一直以來在各級醫(yī)療機構(gòu)里普遍存在的門診手術(shù)室逐漸消失了。




然而，隨著醫(yī)保制度的改革，這一消失了多年的科室有可能在醫(yī)院里再次出現(xiàn)。




8月26日，國家醫(yī)保局正式向社會公布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》。意見擬規(guī)定普通門診費用醫(yī)保可以報銷，報銷比例從50%起步。把門診小病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。



有媒體認為：這是一項新增的醫(yī)保待遇。按照征求意見稿的規(guī)定，在門診開展的一些手術(shù)，也納入統(tǒng)籌基金的報銷范圍，參照住院報銷管理。




為什么要建立醫(yī)保門診共濟保障機制？




1998年，自職工醫(yī)保制度建立之日起，就實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。




按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，所有用人單位及其職工，都應(yīng)按屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保，費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的一般為30%。




由于個人（家庭）賬戶額度很小保障不足、共濟能力差、易誘發(fā)濫用，往往出現(xiàn)“老年人、慢性病人等需要的不夠用，年輕人等不需要的用不完”，還有一些參保人往往認為“個人（家庭）賬戶的錢就是自己的”“不用就浪費”等，又容易引起濫用。




2003年新農(nóng)合制度在建立時，為提高農(nóng)村居民參保的積極性，擴大制度覆蓋面，建立了個人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費用。




除以上問題外，個人賬戶還出現(xiàn)了結(jié)余資金“躺在賬上花不出去”問題。根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，當年職工醫(yī)保的個人賬戶當期結(jié)存1116億元，累計結(jié)存8426億元，而這部分躺在賬戶上花不出去的基金實際上一直在貶值在縮水，變相造成了醫(yī)�；�金的“浪費”。因此，對醫(yī)保門診制度進行改革非常必要。




將門診小病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍有什么好處？




一方面解決了患者門診不能報銷的問題。一直以來，醫(yī)�；�金分兩部分，門診治療費用只能由個人賬戶支付，而個人賬戶資金有限，有的人不夠用，有的人用不著。如今建立門診共濟機制，實行門診統(tǒng)籌，門診就診費用按住院報銷，有效解決了患者門診看病報銷問題。




另一方面也極大地節(jié)約了醫(yī)�；�金。由于實施了門診統(tǒng)籌，原本可以在門診實施的小手術(shù)都不用再選擇住院治療，也不再擠占緊張的醫(yī)療資源，更不再增加醫(yī)保基金負擔(dān)。




為什么這么說呢？所謂門診手術(shù)就是不用住院，在門診手術(shù)室就可以做的小手術(shù)，幾十分鐘或幾個小時就可以搞定，簡單方便，還省錢。例如脂肪瘤（包括皮脂囊腫）切除、乳房切除術(shù)、腱膜囊腫切除、白內(nèi)障手術(shù)（人工晶狀體植入）、翼狀胬肉切除（干細胞移植）、宮頸息肉、診斷性刮宮如常見損傷的清創(chuàng)縫合、體表良性腫瘤的切除、甲溝炎的拔釘、淺表植被、疣等的切除、包皮過長或包莖過長的手術(shù)、部分門診條件較好、門診痔手術(shù)、肌腱吻合手術(shù)等。門診手術(shù)室一直是醫(yī)院重要的科室之一。




當然，門診手術(shù)室的消失也不僅僅因為醫(yī)保不報銷，作為醫(yī)院，除了考慮醫(yī)療安全外，更多考慮的是經(jīng)濟利益，是收入。因此，很多醫(yī)院撤銷自己的門診手術(shù)室，醫(yī)保不報銷也只是一個借口。




門診手術(shù)可以報銷了，門診手術(shù)室就可以紅火起來嗎？




未必。利益也許才是撬動的主杠桿。預(yù)計這一切也將必然伴隨著醫(yī)保支付制度改革的深化而興起。具體哪些醫(yī)保支付制度呢？比如，總額預(yù)付、按病種付費、DRG等，隨著醫(yī)保戰(zhàn)略購買等系列政策的落地，也許可以讓曾經(jīng)消失的醫(yī)院門診手術(shù)室再一次紅火起來。




當然，與此同時，多年來一直受醫(yī)保支付影響而不能更快推進的日間手術(shù)，也一定會由于它更能節(jié)省醫(yī)�；�金被重視起來。因為這是醫(yī)保改革的方向。










編輯：Rae