審計(jì)來(lái)襲 多家大醫(yī)院被查出拆分住院次數(shù)
2020/8/3   來(lái)源：看醫(yī)界  閱讀數(shù)：

控費(fèi)政策效果不明顯，醫(yī)�；�金管理較薄弱




最近，四川披露了部分公立醫(yī)院和醫(yī)�；�金審計(jì)情況，結(jié)論是：控費(fèi)政策效果不明顯，醫(yī)�；�金管理較薄弱。




報(bào)告披露，審計(jì)部門(mén)組織對(duì)11家三級(jí)公立醫(yī)院和省本級(jí)及2個(gè)市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了審計(jì)，并延伸調(diào)查34家醫(yī)院。結(jié)果表明，相關(guān)地方在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全醫(yī)療保障體系等方面取得明顯成效，但仍存在一些共性問(wèn)題，其中一個(gè)問(wèn)題是控費(fèi)政策效果不明顯。限制藥品層層加價(jià)的“兩票制”“零加價(jià)”政策實(shí)施后，所審醫(yī)院2017年仍有41.71%的藥品銷(xiāo)售價(jià)格未下降。違規(guī)多收費(fèi)用問(wèn)題還較普遍，延伸發(fā)現(xiàn)有20家醫(yī)院為規(guī)避住院病人醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的控制標(biāo)準(zhǔn)，將患者一次住院拆分為多次。




那么，為什么“兩票制”“零加價(jià)”政策不能實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格下降？為什么醫(yī)院會(huì)“拆分住院次數(shù)”？而真正有效的醫(yī)療費(fèi)用控制到底應(yīng)該怎么做？




“兩票制”“零加價(jià)”為什么政策不能實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格下降？




“兩票制”是指藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，以兩票替代之前的多票，減少流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)，降低藥品流通成本。2017年1月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門(mén)聯(lián)合下發(fā)通知，明確綜合醫(yī)改試點(diǎn)�。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先推行藥品采購(gòu)“兩票制”。




由此可見(jiàn)，推行“兩票制”，認(rèn)為兩票制可以降低藥價(jià)的邏輯就是“中間的環(huán)節(jié)減少了，藥價(jià)自然也就下來(lái)了”。




而允許藥品在實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上順加一定比例后作為藥品零售價(jià)政策由來(lái)已久，目的是彌補(bǔ)財(cái)政對(duì)醫(yī)療服務(wù)投入的不足。2006年，發(fā)改委在《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》規(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售藥品，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)，在加價(jià)率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。2012年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。




新醫(yī)改之初，主管部門(mén)要求在公立醫(yī)院改革中取消藥品加成，認(rèn)為，群眾看病貴根源在于藥，因?yàn)樗幤酚屑映�，醫(yī)院就產(chǎn)生了多買(mǎi)藥賣(mài)貴藥而取得更多加成收入的逐利沖動(dòng)，如果取消了藥品加成，也就取消以藥養(yǎng)醫(yī)的“壞”機(jī)制。因此取消藥品加成是醫(yī)改中的重要一環(huán)。




隨后，醫(yī)改陸續(xù)開(kāi)始取消各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品加成，先是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再到縣級(jí)公立醫(yī)院，后來(lái)在城市公立醫(yī)院。然而，推行“兩票制”和“零加價(jià)”對(duì)降低藥品價(jià)格和解決群眾看病貴的效果并不是非常明顯，為什么會(huì)這樣？




一是兩票制可以人為的減少流通環(huán)節(jié)，讓藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的賄賂問(wèn)題無(wú)處藏身，但并不一定會(huì)減少流通費(fèi)用，因?yàn)榱魍ㄖ泻芏鄤傂灾С霾⒉粫?huì)隨著開(kāi)票次數(shù)減少而減少，而且有可能使“低開(kāi)高走”變成“高開(kāi)高走”。




二是取消藥品加成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成收入沒(méi)有了，但醫(yī)藥利益鏈并沒(méi)有切斷，醫(yī)院和醫(yī)生收入問(wèn)題仍未解決。通常，醫(yī)院取消藥品加成要通過(guò)兩種渠道來(lái)解決，一是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，二是增加政府投入。從根本上講，如果將取消藥品加成的負(fù)擔(dān)平移到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上，并不能真正降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效的辦法是增加財(cái)政投入，問(wèn)題是醫(yī)院取消15%藥品加成減少的收入政府財(cái)政根本承擔(dān)不起。




這就是為什么“兩票制”“零加價(jià)”政策不能實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格下降群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕的原因。上述審計(jì)結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。




為什么醫(yī)院會(huì)“拆分住院次數(shù)”？




為了管好用好醫(yī)保基金，多年來(lái)醫(yī)保管理部門(mén)，千方百計(jì)想盡辦法不遺余力與醫(yī)院斗智斗法。




2009年7月，人社部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（人社部發(fā)〔2009〕67號(hào)），提出加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測(cè)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。




2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）印發(fā)。指導(dǎo)意見(jiàn)指出，新一輪醫(yī)改以來(lái)，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)�；�金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。




2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)），通知指出，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)�；�金的行為保持高壓、重拳出擊。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)�；�金的等六種違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議。




2019年2月，國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)），提出監(jiān)督檢查全覆蓋、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理、開(kāi)展飛行檢查和突出打擊重點(diǎn)的工作思路。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、掛床住院、盜刷社�？ǖ刃袨�。




2020年3月，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)印發(fā)。意見(jiàn)指出，要以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確�；�金安全高效、合理使用。




2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）。指導(dǎo)意見(jiàn)要求，推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。全面建立智能監(jiān)控制度。




盡管在醫(yī)保監(jiān)管方面，國(guó)家使出了渾身解數(shù)，不但注重基金監(jiān)管，而且注重支付方式改革，但由于很多改革政策并沒(méi)有有效的落地實(shí)施，地方醫(yī)保部門(mén)仍然沿用傳統(tǒng)的次均費(fèi)用控制模式，特別是有些地方機(jī)械的將每一次住院不超過(guò)多少天、兩次住院間隔不能少于多少天這些非常具體的數(shù)字作為費(fèi)用控制的措施，因此就出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院的情況。




醫(yī)療費(fèi)用控制到底應(yīng)該怎么做？




那么，科學(xué)有效的費(fèi)用控制辦法是什么？實(shí)際上并不是“兩票制”“零加價(jià)”，也不是嚴(yán)格的監(jiān)管，而是積極推行醫(yī)保支付制度改革，特別是按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等支付方式改革，真正發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用控制中的主觀能動(dòng)性；積極推行藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將藥品衛(wèi)材采購(gòu)權(quán)、使用權(quán)、價(jià)格議定權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)家建立全國(guó)統(tǒng)一的藥品、衛(wèi)材、設(shè)備采購(gòu)交易平臺(tái)，做好價(jià)格監(jiān)測(cè)，做實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。積極探索醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)。




至于2015年11月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》中提出的八條控費(fèi)措施，需要分類(lèi)來(lái)看。




規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度交給醫(yī)院，只要醫(yī)保支付制度改到位了，落實(shí)了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然就會(huì)有自己的辦法。




降低藥品耗材虛高價(jià)格交給市場(chǎng)；構(gòu)建分級(jí)診療體系、實(shí)施全民健康促進(jìn)和健康管理，政府做好自己該做的，主要任務(wù)也應(yīng)該由市場(chǎng)決定。




嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模、轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制更需要政府盡到自己的責(zé)任，因?yàn)檫@兩方面應(yīng)該才是政府的職責(zé)所系。然而快五年了，時(shí)間已經(jīng)證明，改革成效尚待觀察。




當(dāng)下最核心也最有效的還是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，特別是國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)提出的“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降”已經(jīng)到交賬的時(shí)候了。










編輯：Rae