國家醫(yī)保局通知：月底前 大批藥調(diào)出醫(yī)保
2020/6/22   來源：賽柏藍  閱讀數(shù)：

6月底前，清退40%省醫(yī)保增補品種




6月17日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局發(fā)布《關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》。




通知在完善醫(yī)保支付管理部分提到，要推進醫(yī)保支付方式，加強醫(yī)保目錄管理。




國家醫(yī)保局要求，逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，建立談判藥品落實情況監(jiān)測機制，制定各省增補品種三年消化方案，2020年6月底前將國家重點監(jiān)控品種剔除出目錄并完成40%省級增補品種的消化�？刂普�策范圍外費用占比，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例的差距。




據(jù)賽柏藍此前了解，地方增補品種調(diào)出醫(yī)保的安排如下：




1、重點監(jiān)控目錄藥品率先移出醫(yī)保目錄；




2、其余地方增補品種原則上在三年內(nèi)完成清理，三年清理品種的比例分別為40%、40%、20%。




按照國家醫(yī)保局此次的規(guī)定，6月底前，40%的省級增補品種需要率先消化。




2019年8月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》明確：




各地應嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應在3年內(nèi)逐步消化。消化過程中，各省應優(yōu)先將納入國家重點監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍。




2月5日，國家醫(yī)保局印發(fā)《2020年醫(yī)保工作要點通知》再次提到強化醫(yī)保目錄管理，加強督促調(diào)度，推動各地按進度完成自行增補品種的消化工作。




據(jù)賽柏藍統(tǒng)計，截至目前，已有江西、山東、北京、湖南、四川、廣東、天津、浙江、安徽、廣西等至少15個省市對地方醫(yī)保目錄增補品種剔除明確發(fā)文，4個省市對地方醫(yī)保增補品種剔除給出具體目錄或指導意見，不少省市已經(jīng)公布了調(diào)出名單。地方增補品種退出醫(yī)保的大限主要集中在2022年6月末。




DRG付費試點工作進一步推進




國家醫(yī)保局要求，發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)�；�金使用效率等方面的重要作用。普遍實施按病種付費為主的多元復合式支付方式，在30個城市開展疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，加強過程管理，適應不同醫(yī)療服務特點。完善醫(yī)�？傤~管理和重大疫情醫(yī)保綜合保障機制。




2019年，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了30個城市作為試點城市。




“北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設兵團均指定烏魯木齊市為試點城市”。




今日，國家醫(yī)保局隨即印發(fā)《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》。




國家醫(yī)保局在通知中指出，按照疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作安排，為落實試點工作“三步走”目標，指導各地規(guī)范DRG分組工作，組織制定了《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》。




CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。




本次公布的國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）是在2019年10月公布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案（核心組ADRG）》的基礎上，根據(jù)國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的更新對核心疾病診斷相關分組方案進行了微調(diào)后制訂的。




隨著DRG付費單元的細化，按病種付費的醫(yī)保支付方式改革步伐也將加速。




根據(jù)DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設計階段，2020年是模擬運行階段，2021年是實際付費階段。




在模擬運行階段不斷優(yōu)化DRG付費的相關細則，將為明年實際實行按病種付費，推動DRG落地打好基礎。




三年時間，DRG試點工作的進展安排如下：




2019年12月，將完善國家分組，試點城市準備并陸續(xù)開展模擬運行；2020年，完成模擬運行，符合條件的啟動實際付費，國家系統(tǒng)正式上線；2020年6月前，開展模擬運行督導檢查；2020年7-12月，DRG模擬運行評估進一步完善；2020年12月，審議模擬運行情況，部署下一步工作；2021年1-5月，召開典型經(jīng)驗交流會；2021年6月底前，督導調(diào)研，推動工作落實；2021年9月底前，啟動試點工作專項評估，提出完善意見及下一步計劃；2021年12月前，向國務院匯報試點工作情況及下一步安排。




國家醫(yī)保局要求，各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據(jù)實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。




各試點城市應在8月31日前向DRG付費國家試點技術指導組提交評估報告，經(jīng)審核同意后方可開展模擬運行階段的工作。




在國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG） 細分組方案（1.0 版）的前言部分，國家醫(yī)保局提到，隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持，引進 DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方達到共識，各自利益最大化。




從而實現(xiàn)以患者為中心、提高醫(yī)�；�金使用效率，使醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構實現(xiàn)醫(yī)保購買談判、財務收支平衡，調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療行為、提高服務效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。




對于藥企來說，隨著醫(yī)保支付方式從后付制改為預付制，醫(yī)療機構結余留用、合理分擔，醫(yī)院的診療行為將進一步規(guī)范，大處方、濫用藥的行為將從被動控制改為主動減少。自然，藥企單靠營銷驅動的藥品使用也將在醫(yī)院失去市場，真正具有臨床療效和性價比的產(chǎn)品在新的支付方式下，將獲得醫(yī)生青睞。










編輯：Rae