帶量采購，正讓醫(yī)療界發(fā)生巨變！
2020/6/6   來源：趣學(xué)術(shù)  閱讀數(shù)：

上周，針對(duì)醫(yī)生的公眾號(hào)趣宣講推送了一篇關(guān)于帶量采購對(duì)醫(yī)生影響的文章（詳見：醫(yī)生，又有一批藥品開藥要受限了），有250多名醫(yī)生在下面留言，發(fā)表自己的觀點(diǎn)。



有贊同帶量采購真正給患者帶來實(shí)惠，也有表達(dá)對(duì)一致性評(píng)價(jià)藥品質(zhì)量擔(dān)憂的，有表示現(xiàn)在用藥限制太多的，同時(shí)還有非常多醫(yī)生表達(dá)是對(duì)帶量采購后收入減少、的擔(dān)憂。甚至有醫(yī)生認(rèn)為，帶量采購再執(zhí)行下去，會(huì)打擊醫(yī)務(wù)人員積極性，將會(huì)導(dǎo)致越來越多醫(yī)生向社會(huì)資本投資的私立醫(yī)院集中，最終導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。




當(dāng)然，對(duì)于行業(yè)來說，顯然對(duì)于通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，醫(yī)生端仍有很大疑慮，可能一致性評(píng)價(jià)藥品要取得醫(yī)生端信任仍需要一段時(shí)間。但，更令人驚奇的是，帶量采購本來動(dòng)的藥企奶酪，為何在醫(yī)生端同樣也引發(fā)強(qiáng)烈反彈？




藥脈通CEO張瑞表示，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的根本原因在于，以前藥品承載的內(nèi)容實(shí)在太多了，不僅僅是藥價(jià)還包括對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、醫(yī)院投入等等，這些都靠藥價(jià)做補(bǔ)償，當(dāng)帶量采購實(shí)現(xiàn)藥價(jià)真正回歸后，其他包含在藥價(jià)中其他部分就沒有實(shí)現(xiàn)的可能。




當(dāng)越來越多藥品被納入國家和地方帶量采購后，醫(yī)院和醫(yī)生的收入將會(huì)呈現(xiàn)幾何式下降。那么未來或許出現(xiàn)：




其一，有限的政府財(cái)政補(bǔ)貼向大醫(yī)院、好醫(yī)院和基層醫(yī)院傾斜，中不溜、經(jīng)營不好的醫(yī)院放棄，移交給社會(huì)資本，大批醫(yī)院或面臨改制；




其二，醫(yī)生個(gè)人會(huì)慢慢向部分民營醫(yī)院流動(dòng)，因?yàn)樗麄儗?duì)醫(yī)療服務(wù)有足夠高的定價(jià)。




但是無論怎樣，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)里面最有技術(shù)含量部分怎么進(jìn)行重新定價(jià)都是必須正視的問題，沒有合理定價(jià)，大醫(yī)院、好醫(yī)院也留不住醫(yī)生，民營醫(yī)院過高的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)會(huì)讓民眾無力承擔(dān)。




帶量采購顛覆舊醫(yī)保買單模式




從醫(yī)保買單邏輯來講，在整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)最終買單環(huán)節(jié)，概括起來，醫(yī)保買單包括兩部分，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品、耗材等。但在原有的醫(yī)保體系下，由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)極低，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)和買單主要體現(xiàn)對(duì)一盒藥、對(duì)高值耗材的買單上，這也是大家常說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，包括明面上的15%的藥品加成和暗地里面給醫(yī)生的回扣。即，在原有買單邏輯在，藥價(jià)里面，不僅僅包括藥品價(jià)格，還包括醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、醫(yī)院整個(gè)投入和醫(yī)務(wù)人員成本支出等等其他附加價(jià)值。




于是一種詭異情況出現(xiàn)了，回扣成了眾所周知的秘密，回扣這一不合規(guī)現(xiàn)象就這么長期運(yùn)轉(zhuǎn)下來了。藥價(jià)雖然屢次降價(jià)，但藥企不敢降價(jià)，千方百計(jì)抬高價(jià)格，越低藥反而越?jīng)]人用，除了藥企本身利潤訴求外，還在于藥企必須讓藥品承擔(dān)背負(fù)的醫(yī)療補(bǔ)償部分。




在藥品執(zhí)行零差率后，筆者和醫(yī)院人士交流時(shí)，該人士非常坦誠地表示，即使在二次議價(jià)的情況下，醫(yī)院也有一定的虧損，但醫(yī)院不會(huì)放棄這部分，因?yàn)獒t(yī)院要留住醫(yī)生。




零差率銷售開啟了醫(yī)藥分家的序幕，緊接著的國家?guī)Я坎少�，直接將藥價(jià)降到地板價(jià)，藥價(jià)真正回歸本身的價(jià)值，其他醫(yī)療端補(bǔ)償被強(qiáng)制剝離出去了。




帶量采購在全國和地方持續(xù)推進(jìn)，覆蓋面正越來越大，另一方面在醫(yī)院之外，醫(yī)藥定點(diǎn)藥店也在慢慢納入醫(yī)保監(jiān)管渠道，未來臨床用藥將會(huì)越來越規(guī)范。




但將藥品回歸到其本身價(jià)值之后，最為現(xiàn)實(shí)的問題就出現(xiàn)了，當(dāng)醫(yī)保只為藥品價(jià)值買單之后，原本附著在藥品和耗材之上的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值、醫(yī)院投入和建設(shè)的價(jià)值、醫(yī)生培養(yǎng)的價(jià)值就沒有人買單了，這也是為何醫(yī)生會(huì)感慨，帶量采購之后，工作沒減少，收入直線下降。




當(dāng)越來越多藥品被納入國家和地方帶量采購后，醫(yī)生的收入將會(huì)呈現(xiàn)幾何式下降，必須對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)里面最有技術(shù)含量部分怎么進(jìn)行重新定價(jià)。




醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化后的韓國醫(yī)生定價(jià)




在現(xiàn)實(shí)條件下，目前開始部分嘗試的是，如果通過使用帶量采購藥品而結(jié)余下來的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)過審核可以將部分費(fèi)用返還給醫(yī)院，允許醫(yī)院用于醫(yī)務(wù)人員的薪酬調(diào)整。




這是目前可行的權(quán)宜之計(jì)，但是從根本上說，這種買單方式并不合理，因?yàn)檫@相當(dāng)于變相承認(rèn)以前的所有費(fèi)用支出都是合理的，都是可以為之買單的。




要解決這個(gè)問題，最根本還是要把原來通過一盒一盒藥的定價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的邏輯變成全新的、真正適應(yīng)用于醫(yī)療體系的定價(jià)邏輯。




在對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)上，韓國醫(yī)改路徑或許也會(huì)為我們提供它山之玉。




2018年，藥脈通韓國子公司成立時(shí)，筆者曾經(jīng)去韓國走訪了大批主導(dǎo)韓國醫(yī)改的官員。在韓國醫(yī)改之前，韓國醫(yī)療界和中國頗像，大部分醫(yī)生就收入是靠回扣，而且深受中醫(yī)中藥的影響，有韓醫(yī)韓藥，但并沒有一套標(biāo)準(zhǔn)體系。金大中總統(tǒng)上臺(tái)，韓國開始新醫(yī)改，很快通過國會(huì)連續(xù)立法扔出來一堆醫(yī)改政策，包括醫(yī)藥分業(yè)（略等同于國內(nèi)的醫(yī)藥分家）、零差率、兩票制、醫(yī)藥代表備案等等。




改革后，韓國社會(huì)和醫(yī)藥行業(yè)巨大的反彈，由于醫(yī)生收入下降，醫(yī)護(hù)人員大規(guī)模上街游行，政府就開始跟這醫(yī)護(hù)人員談判，談判過程當(dāng)中，政府主要是做了三點(diǎn)妥協(xié)。




第一是一部分急救用藥和一些麻醉藥品必須得放在醫(yī)院。第二是允許醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)給一部分醫(yī)療服務(wù)做自主定價(jià)。第三是允許一部分醫(yī)生可以自由執(zhí)業(yè)。有些醫(yī)生不愿受醫(yī)院限制，可以出去自己設(shè)立診所，給自己服務(wù)定一套價(jià)格，患者愿意買單就來。這幾個(gè)政策一出來，韓國醫(yī)生和藥師游行就按下去了。




但緊跟著不到一年的時(shí)間，韓國患者也開始游行來了，首先，原來很多藥在醫(yī)院醫(yī)生那里輕松就可以拿到，現(xiàn)在處方開到外面而且處方?jīng)]有明確指向去哪里拿藥，不能明確指向后，患者有點(diǎn)懵。




其次是醫(yī)生自主定價(jià)后，定價(jià)就亂套了。原來10元的東西現(xiàn)在一下子飆到100元，原來100元一下子飆到1000元，醫(yī)療費(fèi)用飆升，很多患者受不了了。




于是，政府接著又制定了一系列深化改革的政策。一個(gè)是提出臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)生給自己定價(jià)可以，但是得告訴政府定價(jià)的邏輯是什么，到底用了什么東西，用這么多錢，而且要比價(jià)；第二步允許商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入，第三在這個(gè)基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生制度開始建立，讓一部分患者和醫(yī)生之間建立起對(duì)應(yīng)關(guān)系，相當(dāng)于分級(jí)診療體系。不同的診療體系下，定價(jià)是不一樣。診療的路徑是不一樣的，報(bào)銷比例不一樣。




在這些政策鼓勵(lì)下，韓國出現(xiàn)很多私人醫(yī)院和民營醫(yī)院，商業(yè)保險(xiǎn)可以進(jìn)入成為這些醫(yī)院的買單方，和醫(yī)生、醫(yī)院進(jìn)行談判，制定醫(yī)患都能接受的價(jià)格。此外，國家醫(yī)保談判也開始介入，對(duì)一些腫瘤藥實(shí)行兜底買單。




當(dāng)然，韓國和中國國情不同，改革力度也不相同，未必會(huì)走同樣的改革路徑，相信中國也是找到自己醫(yī)療服務(wù)定價(jià)模式。







編輯：Rae