涉嫌醫(yī)保違法違規(guī) 一批醫(yī)療機構被通報處理！
2020/3/19   來源：看醫(yī)界  閱讀數(shù)：

近日，天津市醫(yī)保局通報了多起定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)案例。



3月16日，天津市醫(yī)保局通報了5起定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)案例，這些案例主要涉及變造參保人員就診記錄、套用備案醫(yī)師名義申報醫(yī)藥費用的違法違規(guī)行為。




涉嫌醫(yī)保違法違規(guī) 天津多家定點醫(yī)療機構被通報




根據(jù)天津市醫(yī)保局的通報，存在套用備案醫(yī)師名義申報醫(yī)藥費用違法違規(guī)行為定點醫(yī)療機構包括：天津市河北區(qū)王串場街社區(qū)衛(wèi)生服務中心、天津紅橋佳祥中西醫(yī)結合門診部、天津南開君安康門診部；存在變造參保人員就診記錄違法違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構包括：天津河北博大醫(yī)院有限公司和天津紅橋博頤堂醫(yī)院。




依據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》相關條款，天津市醫(yī)療保障局對這五家涉嫌醫(yī)保違法違規(guī)操作的定點醫(yī)療機構作出了退回醫(yī)療保險金的行政處理決定。




以上五家涉嫌醫(yī)保違法違規(guī)操作的定點醫(yī)療機構僅僅只是受到了退回醫(yī)療保險金的處理，而此前，因涉嫌醫(yī)�；�金違法違規(guī)操作，天津4家醫(yī)院被暫停醫(yī)保服務。




據(jù)天津醫(yī)保局網(wǎng)3月11日消息，天津河北金津門診部、天津河東永康醫(yī)院、天津西青順康綜合門診部3家定點醫(yī)療機構和天津靜海濟祥醫(yī)院中醫(yī)科存在違約行為，依據(jù)《天津市醫(yī)療保障服務協(xié)議》相關條款，暫停了這四家醫(yī)療機構的醫(yī)保服務協(xié)議。




全國嚴厲打擊醫(yī)保基金違法違規(guī)操作行為




不僅僅是天津，全國也在打擊醫(yī)�；�金違法違規(guī)操作行為。據(jù)了解，截至2019年6月，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構36.6萬家，檢查發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構5.7萬家，其中暫停醫(yī)保服務1.1萬家，解除定點協(xié)議1900余家。




1月15日，合肥市醫(yī)療保障局在欺詐騙保的典型案例的通報中提到，廬江縣康泰醫(yī)院存在虛假住院涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�金30808.3元，掛床住院涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�金15883.9元，串換病種、降低入院標準涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1937.4元等問題。




根據(jù)相關規(guī)定，已暫停該院協(xié)議服務資格，凍結該院已發(fā)生醫(yī)療費用的醫(yī)保結算，目前案件已移交公安部門依法查處，而該院涉案8名負責人已被采取刑事強制措施。




此外，山東省濟寧市泗水縣人民政府也多次公示關于衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的行政處罰決定書，其中包括兩例因涉嫌誘導住院和虛假處方、串換藥品門診報銷被處罰的醫(yī)療機構。




據(jù)濟寧市泗水縣人民政府通報稱，泗水縣泗張中心衛(wèi)生院在2019年10月份的住院報銷過程中存在擅自減免參保人員醫(yī)保政策規(guī)定個人應負擔費用的行為，該行為屬于誘導住院，涉嫌違規(guī)金額5618.89元，罰款金額16856.67元。




此外，泗水縣苗館鎮(zhèn)剩糧村衛(wèi)生室在2019年8月1日至2019年12月31日門診報銷過程中存在以虛假處方、串換藥品門診報銷的行為，該行為屬于套取醫(yī)�；�金，涉嫌違規(guī)金額13569.80元，罰款金額40709.40元。




健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制：醫(yī)�！氨O(jiān)管風暴”來了




為了捍衛(wèi)醫(yī)保基金安全和醫(yī)療運行秩序，國家向來嚴厲打擊醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為，以上案例只是冰山一角。




近日，《求是》手機報刊登了醫(yī)保局局長胡靜林的署名文章《奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂》，文章提出要健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，堅決查處醫(yī)療機構內外勾結欺詐騙保行為。




值得注意的是，文中提到要完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，建立醫(yī)療服務信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，這意味著醫(yī)保將被大數(shù)據(jù)實時監(jiān)控，醫(yī)�！氨O(jiān)管風暴”來了！




一再強調千萬別踩騙保的這條紅線，可見其重要性，強勢的醫(yī)保基金監(jiān)管提醒了所有的醫(yī)療機構，不應該有任何觸碰法律法規(guī)紅線的操作，否則將會像以上案例一樣自食苦果。










編輯：Rae