醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保定點(diǎn)管理暫行辦法 6點(diǎn)值得關(guān)注
2020/2/27   來源：看醫(yī)界  閱讀數(shù)：

2月10日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（征求意見稿）》征求意見的日子截止了。如今，細(xì)看這個(gè)《征求意見稿》，確實(shí)存在不少值得關(guān)注的問題。



最近，大家都忙著疫情防控，很少有時(shí)間去關(guān)注別的事情。就在這檔口，國家醫(yī)保局官網(wǎng)于1月22日掛出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（征求意見稿）》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（征求意見稿）》公開征求意見，從6657 次訪問量看，這一應(yīng)該得到更多關(guān)注的事項(xiàng)，確實(shí)沒有得到應(yīng)有的“關(guān)注度”，不料，2月10日，征求意見的日子截止了。如今，細(xì)看這個(gè)《征求意見稿》（以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（征求意見稿）》為例），確實(shí)存在不少值得商榷的問題。




醫(yī)保定點(diǎn)與國務(wù)院取消醫(yī)保定點(diǎn)不一致




記得2015年11月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》，這些取消的行政審批事項(xiàng)中，與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)、且關(guān)注度頗高的要數(shù)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”這兩項(xiàng)。




12月，作為當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門，人社部在其官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，明確2015年底前，各地要全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目，改為直接對(duì)其進(jìn)行協(xié)議管理。




此后，很多醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門就不再對(duì)提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)施定點(diǎn)管理，然而，沒有想到的是，如今，這一次征求意見稿，又將這一本已取消的“定點(diǎn)”做法拾了起來，不知道是否合適？




新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從“綜合醫(yī)院”結(jié)算費(fèi)用




在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)定點(diǎn)這個(gè)問題上，《征求意見稿》第五條給出了明確答案：以下取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)。其中列舉了包括門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）等在內(nèi)的幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。




但對(duì)于近年來國家允許可以設(shè)立獨(dú)立的“臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)”明確“可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。”




其“相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。”這實(shí)際上就明確這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的是“輔助醫(yī)療服務(wù)”，不能直接給予醫(yī)保定點(diǎn)，只能從醫(yī)保定點(diǎn)了的“綜合醫(yī)院”通過協(xié)議結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，在一定程度上可能會(huì)限制這些機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展。




要求醫(yī)療服務(wù)必須執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)讓社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)很為難




《征求意見稿》對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的“規(guī)定”， 有點(diǎn)令人難以置信。




《征求意見稿》第十三條指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)，共計(jì)8種情形，其中第一條是“以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種牙植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為執(zhí)業(yè)范圍的”，第二條是“未執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)的”。




這兩條，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)沉重的打擊，第一條也許有可能將很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或內(nèi)含醫(yī)療美容的拒之門外。而第二條更為不可理解。




2014年3月，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部發(fā)文明確，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的所有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)。對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目，屬于營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；屬于非營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》設(shè)立服務(wù)項(xiàng)目。




關(guān)于價(jià)格制定，文件要求，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照公平、合法和誠實(shí)信用的原則合理制定價(jià)格，并保持一定時(shí)期內(nèi)價(jià)格水平相對(duì)穩(wěn)定；要按規(guī)定執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)和醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單制度，通過多種方式向患者公示醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。價(jià)格主管部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格違法行為依法嚴(yán)肅處理，但不得以任何方式對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行不當(dāng)干預(yù)。




關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷，文件要求，凡符合醫(yī)保定點(diǎn)相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按程序?qū)⑵浼{入各種社會(huì)保險(xiǎn)的定點(diǎn)服務(wù)范圍，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策。




2016年7月，國家發(fā)改委等三部委印發(fā)的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》繼續(xù)堅(jiān)持了這一規(guī)定。




如今，《征求意見稿》卻將“執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)的”作為醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入硬條件，未執(zhí)行者不得準(zhǔn)入，顯然與之前政策有沖突。




《征求意見稿》第十八條還規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入醫(yī)保定點(diǎn)的科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價(jià)格政策。實(shí)際上醫(yī)保本不應(yīng)該管價(jià)格，應(yīng)該管的的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)改部門價(jià)格管理失靈的教訓(xùn)是深刻的，不應(yīng)該忘記。




要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)必須管醫(yī)保




《征求意見稿》在申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件中提出了六條。其中正式運(yùn)營3個(gè)月以上；至少有1名取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師；配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)醫(yī)療保障辦公室，安排專職工作人員都很正常，甚至提出“應(yīng)當(dāng)具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。




設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼”這些都不為過，也是醫(yī)保信息化管理必須的，但明確提出“由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志分管醫(yī)保工作”就顯得有點(diǎn)過分，因?yàn)檫@誰分管，應(yīng)該是醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)，政府部門應(yīng)該不參與，而且誰都知道“主要負(fù)責(zé)同志”一般不分管此項(xiàng)工作的，如果是講責(zé)任落實(shí)，如果出了事，顯然不管誰分管，主要負(fù)責(zé)同志也難逃干系。




要定點(diǎn)必須執(zhí)行藥品集中采購




《征求意見稿》第十七條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認(rèn)可的平臺(tái)上采購藥品、耗材，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。




向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收取保證金和實(shí)行末尾淘汰，系統(tǒng)安裝維護(hù)費(fèi)由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)




《征求意見稿》第三十三條指出，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立激勵(lì)約束機(jī)制。考核結(jié)果與年底清算、次年總額指標(biāo)、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、保證金額度等掛鉤�？冃Э己藨�(yīng)建立完善的考核指標(biāo)體系，建立末位淘汰機(jī)制。




第三十六條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，安裝和維護(hù)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用或指定供應(yīng)商，不得干涉信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)費(fèi)用。




從這兩條的內(nèi)容看，有三點(diǎn)值得警惕，一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是要向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取“保證金”的，二是醫(yī)�？己艘獙�(shí)行末尾淘汰制的，也就是說不管你經(jīng)營得有多么規(guī)范，只要人家考核排名靠后，就可能處于末位，就有被“無辜”淘汰的危險(xiǎn)，三是信息系統(tǒng)必須安裝，安裝和維護(hù)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。盡管規(guī)定“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商”，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用或指定供應(yīng)商，不得干涉信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)費(fèi)用。但誰都清楚，這里面的玄機(jī)。







編輯：Rae