8省已確定“4+7”擴(kuò)圍時(shí)間！兩個(gè)核心問題仍待破解
2019/10/21   來源：E藥經(jīng)理人  閱讀數(shù)：

截至目前，已有海南、廣東、湖南、吉林、河南、甘肅、安徽、湖北8個(gè)大省發(fā)文確定了“4+7”擴(kuò)圍結(jié)果執(zhí)行時(shí)間。

為推動(dòng)解決試點(diǎn)藥品在11個(gè)帶量采購(gòu)試點(diǎn)城市和其他相關(guān)地區(qū)間較大價(jià)格落差問題，同時(shí)讓改革成果惠及更多群眾，也為全面開展藥品集中帶量采購(gòu)積累經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家醫(yī)保局等九部委日前發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見》。

意見明確：按照國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路，由國(guó)家擬定基本政策、范圍和要求，組織試點(diǎn)城市之外相關(guān)地區(qū)以省為單位形成聯(lián)盟，委托聯(lián)合采購(gòu)辦公室，開展跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)。

也就是說，在國(guó)家組織帶量采購(gòu)談判和各中標(biāo)企業(yè)選擇供應(yīng)省份之后，具體的采購(gòu)執(zhí)行工作將由各省具體執(zhí)行，相關(guān)的帶量采購(gòu)配套政策也由各省擬定。 　　據(jù)E藥經(jīng)理人統(tǒng)計(jì)，截至目前，已有海南、廣東、湖南、吉林、河南、甘肅、安徽、湖北8個(gè)大省發(fā)文確定了“4+7”擴(kuò)圍結(jié)果執(zhí)行時(shí)間。而根據(jù)各省征求意見稿，非中選藥品采購(gòu)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)措施等政策仍然被重點(diǎn)關(guān)注。

8省已響應(yīng)，帶量采購(gòu)全國(guó)擴(kuò)圍在即

根據(jù)目前已明確擴(kuò)圍時(shí)間的省份來看，這兩個(gè)月，各省正在密集進(jìn)行帶量采購(gòu)的準(zhǔn)備工作，包括制定具體措施、搭建采購(gòu)平臺(tái)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等。2019年底到2020年初，各省將全面開始執(zhí)行國(guó)家試點(diǎn)擴(kuò)圍結(jié)果。  



海南是第一個(gè)表示響應(yīng)的省份，其具體實(shí)施方案還在研究當(dāng)中。目前，海南正在著手完善配套政策，進(jìn)一步細(xì)化與實(shí)施方案配套的醫(yī)保結(jié)算、帶量采購(gòu)任務(wù)分解、績(jī)效考核、藥品質(zhì)量監(jiān)管、藥品使用管理、非中選藥品采購(gòu)、三方購(gòu)銷協(xié)議等各項(xiàng)具體措施。同時(shí)加大培訓(xùn)力度，做到機(jī)構(gòu)全覆蓋、人員全覆蓋，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)政策的知曉度。而海南省的“4+7”試點(diǎn)擴(kuò)圍平臺(tái)在9月30日之前已經(jīng)投入使用，11月起正式執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)擴(kuò)圍結(jié)果與配套措施，同步執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

有兩個(gè)城市進(jìn)入進(jìn)入第一輪“4+7”試點(diǎn)的廣東省，也在隨后第一個(gè)發(fā)布了《關(guān)于全省推進(jìn)落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作實(shí)施方案（征求意見稿）》公開征求意見。廣東省將除廣州、深圳之外全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿參與的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入實(shí)施范圍。成立省級(jí)采購(gòu)聯(lián)盟（廣州、深圳市除外），委托國(guó)家聯(lián)合采購(gòu)辦公室開展具體采購(gòu)工作。

該征求意見明確于2020年1月全面執(zhí)行國(guó)家試點(diǎn)擴(kuò)圍結(jié)果，采購(gòu)周期為1年。在配套措施上，廣東省明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將中選藥品及時(shí)納入本單位藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；中選藥品使用情況要納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核；醫(yī)療機(jī)構(gòu)從收貨驗(yàn)收合格到付款不得超過30天，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)擴(kuò)圍工作正式啟動(dòng)前，按照不低于合同約定采購(gòu)金額的30%提前預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)結(jié)算藥款問題。為確保完成中選藥品采購(gòu)量，廣東省還，明確除廣州、深圳之外全省實(shí)行統(tǒng)一藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的同通用名未中選藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人自付。

為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集中采購(gòu)藥品，廣東省表示：試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因使用中選藥品而形成的結(jié)余費(fèi)用全部留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且不因集中采購(gòu)品種藥品費(fèi)用下降而降低總額控制指標(biāo)、相關(guān)病種分值以及定額支付標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余，按照“兩個(gè)允許”要求統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。

據(jù)網(wǎng)傳，湖南省醫(yī)療保障局辦公室日前發(fā)布《湖南省全面落實(shí)國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)“4+7”實(shí)施方案》，全省將于 2019 年 12 月 31 日前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。 

湖南、吉林都明確：在確保中選藥品用量的前提下，剩余用量可適量采購(gòu)?fù)�品種價(jià)格適宜的非中選藥品，原則上數(shù)量不得超過中選藥品使用量。此外，吉林表示中選藥品按規(guī)定實(shí)行零差率銷售，嚴(yán)禁任何形式的“二次議價(jià)”，吉林也建立了“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個(gè)允許”的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。

4+7核心問題仍未破解

在前不久舉辦的第十一屆中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家科學(xué)家投資家大會(huì)--政策熱點(diǎn)研討會(huì)上，一位醫(yī)保局的官員表示，從4月前后執(zhí)行到9月份約半年的時(shí)間中，從采購(gòu)量上來看，“整體上達(dá)到了帶量采購(gòu)的目的”；中選藥品占通用名藥品總采購(gòu)量的78%；回款率達(dá)到97%，這也是多年來醫(yī)改、藥改所試圖解決但遲遲未有理想結(jié)果的重要問題。

但對(duì)于4+7的落地，依然存在一些待解的問題。

近日在京舉辦的一場(chǎng)政策研討會(huì)上，一位與會(huì)學(xué)者指出，4+7的三大核心問題中兩項(xiàng)重要的激勵(lì)措施目前執(zhí)行力度弱�！�4+7的三個(gè)核心問題，一是質(zhì)量和供應(yīng)，這是前提，目前在試點(diǎn)地區(qū)看來沒有出現(xiàn)大的問題，然后是醫(yī)生和醫(yī)院‘結(jié)余留用’的激勵(lì)措施，很多地區(qū)執(zhí)行的并不到位；三是支付標(biāo)準(zhǔn)，用來激勵(lì)患者，但目前來說患者還不是很能感受到，對(duì)此敏感度不高�！�

去年12月8日，在關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)答記者問時(shí)，聯(lián)采辦負(fù)責(zé)人曾表示，對(duì)因規(guī)范使用中選品種而減少醫(yī)�；�金支出的醫(yī)院，當(dāng)年度醫(yī)�？傤~預(yù)算額度不做調(diào)減，結(jié)余部分按比例留給醫(yī)院，用于推進(jìn)醫(yī)院薪酬分配制度等改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

上述學(xué)者認(rèn)為，結(jié)余留用為4+7政策中最大的激勵(lì)措施之一，但部分地區(qū)醫(yī)保部門設(shè)置苛刻的考評(píng)條件，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以達(dá)標(biāo)，便將結(jié)余部分收回醫(yī)保。 　　結(jié)余留用的話題也成為這場(chǎng)研討會(huì)的熱點(diǎn)之一，有政府官員直指“結(jié)余”概念混淆不清，“結(jié)余是指哪一部分？和誰(shuí)來比？怎么測(cè)算？”。

目前政策中對(duì)這一部分的闡述和規(guī)定仍不完善。一位負(fù)責(zé)地方藥品招采的官員指出，目前各方對(duì)結(jié)余仍存歧義，真正的結(jié)余應(yīng)當(dāng)是DRGs實(shí)行后，打包付費(fèi)結(jié)余的款項(xiàng)，這也是符合相關(guān)法律條款的“結(jié)余”。

上述官員表示，目前地方醫(yī)保部門人員背景、機(jī)構(gòu)設(shè)置還仍然有待改善，未來大范圍集采落地，對(duì)于推行臨床路徑等諸多相關(guān)配套工作也存在挑戰(zhàn)。其所在城市也計(jì)劃進(jìn)行市級(jí)帶量采購(gòu)，通過節(jié)省的醫(yī)保來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入更加陽(yáng)光合理。

在九部委發(fā)布的《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見》中，對(duì)于此輪4+7擴(kuò)圍，再次提出“結(jié)余留用”的政策，要求建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)因規(guī)范使用中選藥品減少醫(yī)保基金支出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年度醫(yī)�？傤~預(yù)算額度不調(diào)減。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個(gè)允許”的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。

另外一個(gè)問題是，根據(jù)第一輪4+7帶量采購(gòu)執(zhí)行情況，雖然帶量采購(gòu)實(shí)施超過預(yù)期，但對(duì)醫(yī)生臨床用藥的影響也很明顯。

根據(jù)IQVIA此前的一份調(diào)研報(bào)告，上海一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行帶量采購(gòu)過程中，為了保證完成采購(gòu)量，在采購(gòu)落實(shí)和臨床處方調(diào)整上較為嚴(yán)格，比如針對(duì)相關(guān)原研產(chǎn)品設(shè)置處方權(quán)，副高級(jí)以上才可以處方非中選藥品，其他醫(yī)生只能處方中標(biāo)藥品；還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了優(yōu)先采購(gòu)中選藥品，等采購(gòu)量完成再根據(jù)臨床需求采購(gòu)，導(dǎo)致相關(guān)原研藥品間歇性斷藥等等。

在“4+7”全國(guó)擴(kuò)面的情況下，跨國(guó)藥企原研參與力度加強(qiáng)，但相關(guān)省份在執(zhí)行過程中仍需要注意調(diào)和臨床需求的矛盾。

與會(huì)另一位學(xué)者指出，目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)改將藥改尤其是招采改革放在過于重要的位置，對(duì)于降價(jià)過于著眼，他認(rèn)為招采是手段，降價(jià)只是表象，招采改革應(yīng)該關(guān)注的是其背后的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，公共財(cái)政體制的問題，關(guān)注藥品降價(jià)后醫(yī)療總費(fèi)用是否降價(jià)，關(guān)注醫(yī)保支付體制的配套改革。他認(rèn)為，藥改僅是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的一環(huán)，我國(guó)醫(yī)改是一個(gè)邏輯嚴(yán)密、設(shè)計(jì)緊湊的體系，應(yīng)當(dāng)從全局和時(shí)代環(huán)境來看待中國(guó)的醫(yī)改問題。




編輯：Rae