醫(yī)保即將“上線” 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會再次起飛？
2019/9/3   來源：動脈網(wǎng)  閱讀數(shù)：

8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，消息一出迅速在朋友圈刷屏，動脈網(wǎng)在第一時間采訪了多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)，共同探尋此次政策引導(dǎo)下的產(chǎn)業(yè)趨勢。

政策提前出臺，行業(yè)確定性再次增強

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從2014年迅速發(fā)展至今，已經(jīng)逐漸從試水探索期過度到規(guī)范發(fā)展期。

去年4月，重磅政策《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》出臺，確立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定位和發(fā)展方向。去年9月，《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》、《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》發(fā)布后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)診療開展等涉及行業(yè)核心的內(nèi)容都有了明確的規(guī)范。

今年以來，隨著各地省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺陸續(xù)建立，獲得牌照的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量劇增。行業(yè)經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)逐步形成了覆蓋醫(yī)、藥、保的業(yè)務(wù)形態(tài)。但這個“�！贝蠖嗍巧瘫５纳孀悖�醫(yī)保始終沒有將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入體系內(nèi)。而在線下就診，醫(yī)保是重要的支付手段。因此，業(yè)內(nèi)普遍認為，醫(yī)保支付未打通，很大程度上成為了行業(yè)發(fā)展的阻礙。

今年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》，明確要求制定互聯(lián)網(wǎng)診療收費和醫(yī)保支付的政策文件，責任方為國家醫(yī)保局，且強調(diào)在今年9月底前完成。此后，國家醫(yī)保局多次在對人大代表建議的答復(fù)中，公布文件的制定進度。8月30日，文件正式發(fā)布，這比要求的時間提前了一個月�？梢�，政策以加速狀態(tài)給行業(yè)帶來了確定性。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的支付端，一直是行業(yè)發(fā)展的瓶頸。”烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院副院長曲曉良說，既往互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)幾乎都是患者自費購買，確實不利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普及，也有悖于醫(yī)保支付的廣覆蓋�！搬t(yī)保新政具有重大的意義！”

強調(diào)診療核心，推動網(wǎng)絡(luò)慢病復(fù)診普及

如今，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)豐富多樣，主要包括在線問診、家庭醫(yī)生、健康管理等，僅在線問診又分為圖文、視頻、電話等不同方式，以及專家一對一服務(wù)、團隊多對一服務(wù)、一病多問服務(wù)或保證一定時間內(nèi)接診的快速問診。這些服務(wù)所產(chǎn)生的結(jié)果，都不盡相同，如果是慢病復(fù)診，可能最終會到開處方、配送藥品的環(huán)節(jié)；但如果是適合面診、需要檢查的項目，醫(yī)生就可能讓患者到線下做進一步就診或檢查。

同時，這些項目的價格也有較大差異，從幾元到幾十元不等�？偟膩碚f，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療包含了咨詢和診療兩大方面的服務(wù)內(nèi)容，哪些能進醫(yī)保、哪些不能進醫(yī)保，有一定爭議。

但無論如何，要實現(xiàn)醫(yī)保接入，首先需要診療項目標準化，即明確醫(yī)療服務(wù)價格項目。

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》中，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目準入應(yīng)符合的基本條件，包括5點：



“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目準入條件，來源：國家醫(yī)保局，動脈網(wǎng)制圖

5個基本條件提出了臨床路徑清晰、對治療疾病具有實質(zhì)性效果。也就是說，在網(wǎng)上“問”而未“診”，并沒有形成實質(zhì)效果的，就達不到準入要求。

“互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付五條原則，可以說是對‘核心診療’的基本定義，是國家醫(yī)保局經(jīng)過仔細斟酌的，由此可以明確區(qū)分‘在線咨詢’與‘在線復(fù)診’�！鼻鷷粤急硎�，比如“對診斷治療有實質(zhì)性效果”這一原則，如果嚴格執(zhí)行，對復(fù)診后沒有電子處方，僅提出指導(dǎo)、檢查等建議，可不予支付�！搬t(yī)療是一個連續(xù)性的服務(wù)，按次支付的原則就體現(xiàn)在這五條的理解上�！�

既然需要形成治療疾病的實質(zhì)效果，那么慢病復(fù)診、開方就可能是最有動力往線上遷移的一部分。慢性病人群用藥周期長、藥量大，復(fù)診頻率高。過去，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)可以解決慢病人群反復(fù)跑醫(yī)院掛號、排隊、開藥、拿藥的不便，一旦線上復(fù)診可以進行醫(yī)保報銷，這部分人群對于就醫(yī)便利的需求，就可以得到實質(zhì)性的解決。

同時，如果更多的慢病患者有了動力在網(wǎng)上復(fù)診開處方，也會推動醫(yī)院處方外流、處方藥網(wǎng)售。就在前幾天，新修訂的《藥品管理法》已經(jīng)不再禁止網(wǎng)售處方藥。

春雨醫(yī)生品牌總監(jiān)譚萬能認為，從推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”落地實施的角度，這是又一項配套政策即將落地的標志，是繼醫(yī)療之后，醫(yī)保即將接入“互聯(lián)網(wǎng)+”的標志。隨著醫(yī)藥環(huán)節(jié)的處方藥網(wǎng)售可能放開，以慢性病復(fù)診為代表的互聯(lián)網(wǎng)診療，將有望在政策法規(guī)的框架之下，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)上的“三醫(yī)聯(lián)動”，這類患者也將有機會足不出戶看病、買藥和醫(yī)保報銷。

政策紅利并非鼓勵大家都去開醫(yī)院

對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)來說，能享受多少醫(yī)保支付帶來的紅利？這一點，要從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)說起。去年9月出臺的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》要求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托實體醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立。去年9月以前建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有的并未依托實體醫(yī)院，被要求按新規(guī)重新提出設(shè)置和執(zhí)業(yè)登記申請；9月之后新建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，所依托的實體醫(yī)院也有不同級別、不同類型，有的是綜合醫(yī)院、有的是專科醫(yī)院。

本次醫(yī)保政策指導(dǎo)意見提出，線上、線下醫(yī)療服務(wù)實行公平的價格和支付政策；定點醫(yī)療機構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機構(gòu)收費價格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。

這也就意味著，依托醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，或者依托的實體醫(yī)療機構(gòu)要申請醫(yī)保定點機構(gòu)之后，才可能被納入支付范圍�！斑@也初步明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的定點原則，一是依托實體醫(yī)院，分級分類管理；二是線下項目線上延續(xù)；三是價格定上限；四是新增必須審批�！鼻鷷粤颊f。

盡管營利性醫(yī)療機構(gòu)提供依法合規(guī)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價格項目，具有一定的靈活性，但是屬于全新內(nèi)容的“互聯(lián)網(wǎng)+”并執(zhí)行政府調(diào)節(jié)價格的基本醫(yī)療服務(wù)，需由各省級醫(yī)療保障部門按照規(guī)定，綜合考慮臨床價值、價格水平、醫(yī)保支付能力等因素，才能確定是否納入醫(yī)保支付范圍。所以，如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)依托實體醫(yī)療機構(gòu)建立的是營利性醫(yī)療機構(gòu)，即使是醫(yī)保定點機構(gòu)，要想納入醫(yī)保支付范圍，也還需要時間。

春雨醫(yī)生品牌總監(jiān)譚萬能認為，政策的靈活性給企業(yè)指出了方向，主要是看企業(yè)怎么選擇�！艾F(xiàn)階段‘三醫(yī)’層面的有限互聯(lián)網(wǎng)化和各類嘗試，都是有價值的，也向社會機構(gòu)釋放了相當?shù)募t利，但不能指望一口吃成胖子，畢竟政策鼓勵的是去創(chuàng)新，不是讓大家都去開醫(yī)院。”

此外，醫(yī)保支付可以給行業(yè)帶來利好，但其最終目的并非是在這方面做一部分補貼，從而扶持行業(yè)的發(fā)展。醫(yī)保的整體趨勢是控費，因此，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的支持，一定是希望達到改善患者就醫(yī)體驗的同時，還能有效控費，使多方關(guān)系得到協(xié)調(diào)。

指導(dǎo)意見明確提出要促進醫(yī)療服務(wù)降本增效，線上線下服務(wù)價格應(yīng)與服務(wù)效用相匹配，保持合理的比價關(guān)系和價格水平，體現(xiàn)激勵服務(wù)與防止濫用并重。合理確定總額控制指標，仍然是重點。

在這個框架下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)還能提供哪些服務(wù)來實現(xiàn)“降本增效”，也是值得思考的。此前，已經(jīng)有合理用藥、醫(yī)保審核監(jiān)管、處方共享等平臺出現(xiàn)，既可以為藥師提高審方效率，又能及時監(jiān)控不符合醫(yī)保規(guī)范的開方行為。

好大夫在線CEO王航受邀參加了國家醫(yī)療保障局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會，他在會上稱，信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域有三個創(chuàng)新核心：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的使用、服務(wù)流程變革、智能技術(shù)替代低效率工作，這些應(yīng)用必然帶來效率提升，一定能夠承載更大的服務(wù)量、同時降低服務(wù)成本。

王航還提出，如何發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)平臺模式的優(yōu)勢，是下一步需要探索的。在平臺上，患者對接一個個醫(yī)生的線上服務(wù)，醫(yī)生為自己的行為負責、為自己的長期品牌負責。在互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)全程留痕的特點之下，醫(yī)生個人醫(yī)療行為、費用情況都可以被記錄、分析，完全可以產(chǎn)生基于醫(yī)生個人的醫(yī)保經(jīng)濟評價，最終一定會產(chǎn)生“醫(yī)保定點醫(yī)生”這種服務(wù)更好、控費更精準的醫(yī)保協(xié)議制度。

細則出臺將帶來更多明確信息

政策的執(zhí)行需要具體細則推動，此次印發(fā)的指導(dǎo)意見提出：醫(yī)療服務(wù)價格項目實行以省為主，國家、省和市三級管理；國家醫(yī)療保障局負責規(guī)范立項原則、項目名稱、服務(wù)內(nèi)涵、計價單元、計價說明、編碼規(guī)則等，指導(dǎo)各省級醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療服務(wù)價格項目工作。

在醫(yī)保支付方面，各省級醫(yī)療保障部門需綜合考慮當?shù)嘏R床價值、價格水平、醫(yī)保支付能力等因素，確定相應(yīng)的支付范圍。也就是說，接下來國家醫(yī)保局和各省醫(yī)保局將圍繞醫(yī)療服務(wù)價格項目、醫(yī)保支付范圍等，制定具體的細則。

實際上，在此之前，多個省份就已經(jīng)在這方面做出過實踐。

例如，今年8月，福建省醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+遠程診療”收費有關(guān)問題的通知》，對遠程會診、遠程診斷和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診的診查費做了規(guī)定，將遠程會診收費標準的30%納入醫(yī)保支付范圍，最高不超過90元/次；遠程診斷和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診診查費暫未納入醫(yī)保支付范圍。通知同時也提出，將在國家醫(yī)保局相關(guān)政策文件出臺后按規(guī)定進行調(diào)整。



福建省關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的部分價格標準，來源：福建省醫(yī)保局官網(wǎng)

2018年5月，浙江桐鄉(xiāng)市社會保險事業(yè)局發(fā)布《關(guān)于增加基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的通知》，將烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，桐鄉(xiāng)市參保職工在烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診可使用醫(yī)保報銷。2016年，四川發(fā)布《關(guān)于加快推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》，四川微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等提供的相關(guān)診療服務(wù)也被納入醫(yī)保報銷。

2017年3月，寧夏銀川市政府發(fā)布《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》。銀川市民在銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上進行圖文問診、電話問診、疾病咨詢、遠程會診發(fā)生的醫(yī)療費用，可用個人賬戶資金支付，符合基本醫(yī)療保險“三項目錄”范圍的，可使用統(tǒng)籌基金支付。

此外，貴州、江蘇等省份也在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付方面做出過探索。

由于各省醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)�；�金狀況不盡相同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的異地醫(yī)保結(jié)算也還沒有明確。因此，各地醫(yī)保部門將根據(jù)實際情況，陸續(xù)制定或調(diào)整互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格項目以及醫(yī)保支付范圍。屆時，醫(yī)保支付對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的具體作用，又將更明朗，動脈網(wǎng)也將持續(xù)關(guān)注后續(xù)細則的制定和執(zhí)行情況。




編輯：Rae