醫(yī)保費(fèi)用為什么失控？讓我們來(lái)看看這幾種神藥
2017/12/4   來(lái)源：燒傷超人阿寶  閱讀數(shù)：

醫(yī)保的控費(fèi)問(wèn)題最近搞得醫(yī)療圈雞飛狗跳，四川和貴州相續(xù)出臺(tái)嚴(yán)厲的控費(fèi)要求和問(wèn)責(zé)制度�？刭M(fèi)未達(dá)標(biāo)，醫(yī)院降級(jí)，院長(zhǎng)撤職，醫(yī)務(wù)人員扣工資。

可以想見(jiàn)，醫(yī)�？刭M(fèi)壓力絕非僅僅存在于四川和貴州。這種壓力應(yīng)該是全國(guó)性的。但是，把控費(fèi)壓力一刀切的踢給一線醫(yī)院和醫(yī)生，似乎并不是公正的做法。醫(yī)保目錄的調(diào)控和藥品的審批管理，都不是一線醫(yī)院和醫(yī)生能承擔(dān)的責(zé)任。不僅如此，除非管理部門(mén)出面組織，普通一線醫(yī)生也沒(méi)有能力對(duì)藥物做系統(tǒng)全面的再評(píng)價(jià)。

其實(shí)，在我們主管部門(mén)批準(zhǔn)的國(guó)家醫(yī)保目錄和地方醫(yī)保目錄中，不乏一些中國(guó)特色的神藥。這些藥物的療效和安全性高度可疑，卻每年耗費(fèi)大量的醫(yī)保資金。

我們的主管部門(mén)在以雷厲風(fēng)行的手段逼迫一線醫(yī)院和醫(yī)生控費(fèi)的同時(shí)，是不是應(yīng)該認(rèn)真反思一下：這些藥物是如何進(jìn)入國(guó)家和地方醫(yī)保目錄的？以及，這些藥物的生產(chǎn)許可為什么至今沒(méi)有撤銷(xiāo)？

下面，阿寶冒著被集體追殺的危險(xiǎn)，說(shuō)幾款年銷(xiāo)量幾十億上百億的神藥。

一、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂

2017年10月15日，一則新聞引起了轟動(dòng)：杭州發(fā)往四川的“救命藥”未能及時(shí)送達(dá)。當(dāng)事人質(zhì)問(wèn)快遞公司：人沒(méi)了藥還在路上，誰(shuí)應(yīng)該負(fù)責(zé)？

這本來(lái)是一個(gè)快遞行業(yè)送藥不及時(shí)延誤病患用藥的新聞，但在繼發(fā)引起的討論中。該藥是不是救命藥成為敏銳的醫(yī)藥專業(yè)人士的討論焦點(diǎn)，業(yè)內(nèi)人士幾乎一邊倒的指出該藥：僅是輔助用藥，與救命毫無(wú)關(guān)系。

出于好奇，阿寶對(duì)這個(gè)藥做了一些功課。結(jié)果令人目瞪口呆。

首先，此藥好生了得，在2016年國(guó)內(nèi)等級(jí)醫(yī)院生物制品銷(xiāo)售額排行中名列第一，銷(xiāo)售額突破百億元，占生物制品藥品整體銷(xiāo)售額的十分之一，超過(guò)著名的救命藥物人血白蛋白！

2016年國(guó)內(nèi)等級(jí)醫(yī)院生物制品銷(xiāo)售額品種TOP排行（單位：億元）




這個(gè)神藥在中國(guó)如此流行，想必是療效奇佳風(fēng)靡全世界了？

筆者的好奇心來(lái)了，查閱了全世界主流藥品監(jiān)管部門(mén)網(wǎng)站。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：歐美日等各國(guó)均沒(méi)有批準(zhǔn)這個(gè)藥品上市，只有國(guó)外只有一個(gè)叫TrbPharma的企業(yè)在巴西和阿根廷注冊(cè)了該藥。

這種藥物在中國(guó)最初使用，是來(lái)自進(jìn)口。因其當(dāng)時(shí)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥極其廣泛，在醫(yī)院大量使用，銷(xiāo)量驚人增長(zhǎng)，引發(fā)國(guó)內(nèi)數(shù)十家企業(yè)仿制，甚至超過(guò)真正的救命藥人血白蛋白，成為銷(xiāo)售第一的生物藥品，中國(guó)的銷(xiāo)量占該藥全球銷(xiāo)量的99%以上。

2017年6月2日國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)進(jìn)口到中國(guó)的巴西和阿根廷的生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行了核查，發(fā)現(xiàn)其生產(chǎn)工藝與注冊(cè)工藝不一致，存在重大質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及其實(shí)施條例等法律法規(guī)規(guī)定，為保證公眾用藥安全，決定自即日起，在中國(guó)境內(nèi)暫停銷(xiāo)售使用該產(chǎn)品，各口岸食品藥品監(jiān)督管理局暫停發(fā)放該產(chǎn)品的進(jìn)口通關(guān)憑證，并組織依法處理。見(jiàn)《總局關(guān)于暫停銷(xiāo)售使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液的公告（2017年第69號(hào)）》。

不僅如此，從去年該藥頻頻出現(xiàn)在國(guó)家食藥監(jiān)總局網(wǎng)站上，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)藥品和進(jìn)口藥品的都被要求修改說(shuō)明書(shū)《總局關(guān)于修訂單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射劑說(shuō)明書(shū)的公告（2016年第172號(hào)）》。

總結(jié)一下：1.全世界范圍內(nèi)，該藥僅僅在中國(guó)和巴西阿根廷上市。2.該藥在中國(guó)生物制品排行榜雄踞第一，銷(xiāo)售額過(guò)百億。3.中國(guó)銷(xiāo)量占該藥總銷(xiāo)量99%以上。4.該藥原研藥物已經(jīng)因?yàn)榇嬖谥卮蟀踩�風(fēng)險(xiǎn)停止進(jìn)口。

由于政府的背書(shū)和企業(yè)的宣傳，很多醫(yī)生對(duì)其療效深信不疑，甚至讓患者家屬千里迢迢從杭州往四川送藥。

目前，該藥在全國(guó)17個(gè)省的醫(yī)保目錄上。

《2016年國(guó)內(nèi)等級(jí)醫(yī)院生物制品銷(xiāo)售額排行榜》靠前的還有幾個(gè)神藥，均有共同的特點(diǎn)，輔助用藥，價(jià)格高，國(guó)外已經(jīng)淘汰或主要國(guó)家從未上市，這些藥包括，蛇毒血凝酶、小牛血去蛋白提取物、腦蛋白水解物都是銷(xiāo)量幾十億元的重磅品種，我們來(lái)看看這些藥在國(guó)內(nèi)外的“天壤之別”藥物的廬山真面目。

二、蛇毒血凝酶

“立芷雪”是最早的蛇毒類止血藥，是由瑞士素高藥廠生產(chǎn)，來(lái)源于巴西矛頭蝮蛇蛇毒提取物。

二十多年前，蛇毒血凝酶曾在法國(guó)、意大利等8個(gè)國(guó)家上市，但在隨后的十多年中，被淘汰陸續(xù)退市，在“立芷雪”的原產(chǎn)國(guó)瑞士沒(méi)有上市。

立止血在我國(guó)進(jìn)口批件已經(jīng)于2010年2月到期，素高藥廠于2011年3月、5月和9月再提起注冊(cè)申請(qǐng)，均被國(guó)家食藥監(jiān)總局駁回，早已正式退出中國(guó)市場(chǎng)，駁回的理由是：1、資料顯示，本品未在生產(chǎn)國(guó)上市。2、本品2005年再注冊(cè)批件中，明確要求申請(qǐng)人在本品中國(guó)臨床使用期間，請(qǐng)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效和安全性，請(qǐng)組織開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效，規(guī)范說(shuō)明書(shū)內(nèi)容（包括適應(yīng)癥），為下次再注冊(cè)提供再評(píng)價(jià)的依據(jù)。此次提交的臨床試驗(yàn)結(jié)果中沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)說(shuō)明本品用于預(yù)防出血的有效性，且存在潛在的靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

隨后，瑞士素高藥廠不服國(guó)家藥監(jiān)局禁止其進(jìn)口的決定向北京市中級(jí)人民法院提起訴訟，要求繼續(xù)審批進(jìn)口血凝酶，但被北京市人民法院駁回，法院支持了國(guó)家藥監(jiān)局停止進(jìn)口的結(jié)果。

蛇毒血凝酶，這種藥物甚至未在其原研國(guó)家瑞士上市。然而國(guó)內(nèi)以此為標(biāo)桿的仿制品（類似物）銷(xiāo)售額七十多億，此類藥物主要有四個(gè)。盡管四個(gè)藥的蛇毒來(lái)源不盡相同（包括其中之一號(hào)稱一類藥），但其在上市前的臨床試驗(yàn)，均對(duì)比的是“立芷雪”，結(jié)論都是和其療效相當(dāng)。

“立芷雪”因療效不確定被藥監(jiān)局的否定意味著國(guó)內(nèi)仿制品的上市前臨床試驗(yàn)參照物和參照標(biāo)準(zhǔn)合法不存在了，因此原有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)失去意義，換言之是療效相當(dāng)不確切，按照常規(guī)慣例，國(guó)外的原研藥品一旦因?yàn)榀熜Р淮_切或安全性風(fēng)險(xiǎn)被撤市，則其仿制品必須被相應(yīng)撤市。在國(guó)外位數(shù)不多的幾個(gè)國(guó)家被一一撤市時(shí)，我們國(guó)家對(duì)仿制品并沒(méi)有采取行動(dòng)，最后在素高藥廠最后一個(gè)銷(xiāo)售國(guó)---中國(guó)停止其進(jìn)口時(shí)，中國(guó)藥監(jiān)部門(mén)仍然沒(méi)有要求仿制品隨之撤市，甚至連要求其進(jìn)行臨床再評(píng)價(jià)也沒(méi)有，實(shí)在讓人百思不得其解。

是不是蛇毒血凝酶療效很確切并沒(méi)有安全性風(fēng)險(xiǎn)呢，然而并不是，2013年，國(guó)家藥監(jiān)局在其網(wǎng)站上要求蛇毒血凝酶修改其說(shuō)明書(shū)，刪去原說(shuō)明書(shū)中“本品具有止血功效，不影響血液中凝血酶含量，故不會(huì)導(dǎo)致血栓形成”的相關(guān)文字；刪去原說(shuō)明書(shū)中“雖無(wú)關(guān)于血栓的報(bào)道，為安全起見(jiàn)”的相關(guān)文字；增加“有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)患者慎用”增加“上市后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)收集到以下不良事件：過(guò)敏性休克……等眾多不良反應(yīng)”。

在全球一國(guó)一國(guó)淘汰蛇毒血凝酶的同時(shí)，藥監(jiān)局雖然也禁止了蛇毒血凝酶的進(jìn)口，卻忘記了的中國(guó)還有仿制的的蛇毒血凝酶，成了全球停用后的孤島。

該藥目前在國(guó)家醫(yī)保目錄中，屬于乙類藥品。

三、小牛血去蛋白提取物

除中國(guó)外，僅在奧地利、德國(guó)和俄羅斯上市，原研藥為奈科明公司(2011年被日本武田制藥收購(gòu))生產(chǎn)的“愛(ài)維治”。

小牛血去蛋白提取物屬輔助用藥，適用于多種癥狀，單價(jià)高、利潤(rùn)空間大。目前，國(guó)內(nèi)企業(yè)占全球市場(chǎng)份額的95%。

2015年，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)該藥品的一家企業(yè)被查處，此后多家企業(yè)在檢查中也發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，被認(rèn)為該類產(chǎn)品存在系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患。

在《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于武漢華龍生物制藥有限公司違法生產(chǎn)小牛血去蛋白提取物注射液的通告(2015年第21號(hào))》中規(guī)定：生化藥品原料多來(lái)源于動(dòng)物組織，成分復(fù)雜，生產(chǎn)工藝及質(zhì)量控制要求高，注射劑屬高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，必須嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的工藝生產(chǎn)。各省（區(qū)、市）食品藥品監(jiān)督管理局要加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生化藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題要及時(shí)采取有效措施控制風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)擅自改變工藝、外購(gòu)提取物等違法違規(guī)行為，要堅(jiān)決依法嚴(yán)厲查處。

小牛血類藥品也是地標(biāo)升國(guó)標(biāo)的產(chǎn)品，其有效性評(píng)價(jià)差距很大，不良反應(yīng)較多較重。CFDA的數(shù)據(jù)來(lái)看，2014年共收到小牛血類藥品產(chǎn)品不良反應(yīng)1274例，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)56例，占4.4%。

目前，該藥在全國(guó)28個(gè)省的醫(yī)保目錄中。

四、腦蛋白水解物

除中國(guó)外，僅在原研國(guó)奧地利上市。

早在2008年，CFDA就發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)腦蛋白水解物注射液監(jiān)督檢查的通知（國(guó)食藥監(jiān)辦〔2008〕734號(hào)）》規(guī)定，腦蛋白水解物注射液在產(chǎn)品質(zhì)量方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，建議腦蛋白水解物注射液生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)停止該品種的生產(chǎn)，并按相關(guān)技術(shù)要求，組織開(kāi)展改進(jìn)工藝和質(zhì)量控制方法的研究工作。在相關(guān)工藝改進(jìn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)批準(zhǔn)前，暫不宜恢復(fù)生產(chǎn)。

之后，去年兩個(gè)公告《總局關(guān)于修訂腦蛋白水解物注射劑說(shuō)明書(shū)的公告（2016年第173號(hào)）》《關(guān)于停止進(jìn)口腦蛋白水解物注射液等4個(gè)藥品的公告（2016年第13號(hào)）》，指出奧地利艾威特藥品有限公司（EVERNeuroPharmaGmbH）的腦蛋白水解物注射液（商品名：施普善）實(shí)際生產(chǎn)工藝與注冊(cè)工藝不一致，實(shí)際處方中添加的15種氨基酸未在注冊(cè)資料中體現(xiàn)，不符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》第一百八十四條的要求，違反了《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第九條、《藥品注冊(cè)管理辦法》第八十四條第二款的規(guī)定，停止了該藥品的進(jìn)口。

目前，該藥在全國(guó)27個(gè)省的醫(yī)保目錄中。

以上四個(gè)藥共同特點(diǎn)：

一、多來(lái)源于動(dòng)物組織，成分復(fù)雜，屬于高風(fēng)險(xiǎn)類藥品。

二、這些藥雖然是曾經(jīng)有過(guò)進(jìn)口，但均未在國(guó)際主流市場(chǎng)上市銷(xiāo)售，或僅有極少量量使用，中國(guó)基本是唯一使用銷(xiāo)售的國(guó)家，同時(shí)還銷(xiāo)售火爆。且普遍上了國(guó)家或者地方醫(yī)保目錄。

三、這些藥品普遍存在療效不確切和不良反應(yīng)嚴(yán)重的問(wèn)題，藥品監(jiān)管部門(mén)專門(mén)發(fā)過(guò)文件整治。

四、在各地各醫(yī)院為了落實(shí)臨床路徑、加強(qiáng)合理用藥、有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、降低藥占比，都會(huì)制定相關(guān)重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄時(shí)，這些藥基本無(wú)一落網(wǎng)，進(jìn)入控制目錄名單。

五、因?yàn)檫@類藥品的種種亂象，今年初，CFDA劃定的2017年6項(xiàng)藥品監(jiān)管重點(diǎn)工作中，其中一項(xiàng)就是，在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，繼續(xù)做好多組分生化藥的整治工作，重點(diǎn)查處和打擊生產(chǎn)過(guò)程中的擅自改工藝、非法添加、數(shù)據(jù)造假等違法行為，對(duì)數(shù)據(jù)不可溯源、不真實(shí)的要嚴(yán)肅處理。

2017年10月9日中辦國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》其中明確了要加快推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥品注射劑再評(píng)價(jià)。根據(jù)藥品科學(xué)進(jìn)步情況，對(duì)已上市藥品注射劑進(jìn)行再評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)用5至10年左右時(shí)間基本完成。

上述這些藥品已經(jīng)被國(guó)外淘汰或者基本淘汰，其所謂的原研藥已經(jīng)消失,只剩下中國(guó)的遺腹子怪胎。所謂皮之不存毛將焉附，這些藥品還有存在的法理和必要嗎？

我認(rèn)為，這些藥物的一致性評(píng)價(jià)不應(yīng)等到5-10年后，甚至也不用一致性評(píng)價(jià)，應(yīng)該先行一致性淘汰，待其證明其安全有效質(zhì)量可控后再恢復(fù)上市。

而這些神藥為什么能生存至今，且堂而皇之的上了國(guó)家和地方醫(yī)保目錄，每年耗費(fèi)大量的醫(yī)保資金，這背后的故事，也值得關(guān)注。

這些神藥絕非個(gè)別，很多中藥注射液，也屬于神藥級(jí)別，每年耗費(fèi)大量國(guó)家醫(yī)保資金。篇幅有限，就不展開(kāi)討論了。

真誠(chéng)希望各級(jí)主管部門(mén)，在醫(yī)保控費(fèi)問(wèn)題上，先從管理層面認(rèn)真反思和梳理，對(duì)醫(yī)保目錄實(shí)行科學(xué)嚴(yán)格的管控，不要把球一股腦踢給醫(yī)院和一線醫(yī)生。







編輯：雨忱