社區(qū)醫(yī)療建設(shè)三駕馬車應(yīng)并駕齊驅(qū)
2010/9/10  閱讀數(shù)：

　　模式多樣




　　難題待解




　　衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2006年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》提出：“通過大中型醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使大中型醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)療資源輻射廣大社區(qū)，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平”；“結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實際需求，鼓勵大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立多種形式的聯(lián)合與合作”。目前，各地社區(qū)醫(yī)療建設(shè)都在進(jìn)行中，模式多樣，問題也很明顯。筆者認(rèn)為，助力社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，需要三駕馬車并駕齊驅(qū)，即政府主導(dǎo)、政策引導(dǎo)、人才培養(yǎng)。




　　模式多樣




　　中央政策對于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入并沒有給出一個明確的模式，這就給人們留有充分的“試水”空間。我們都知道，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)是政府的任務(wù)，最關(guān)鍵的就是“投入”的問題。目前各地都在“試”，都是走公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的路，這種合作大致有四種模式：




　　醫(yī)院支援社區(qū)模式 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府主辦和管理，醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議進(jìn)行分工協(xié)作。




　　院辦院管模式 醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同屬一個醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)院直接舉辦的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一調(diào)配相關(guān)資源，雙向轉(zhuǎn)診比較順暢。




　　托管模式 在堅持社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)、隸屬關(guān)系、人員身份、職責(zé)、政府財政投入政策等不變的前提下，將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營決策權(quán)委托給醫(yī)院。




　　松散模式 以短期利益為導(dǎo)向，分工協(xié)作缺乏相關(guān)政策和制度支持，工作隨意性較強(qiáng)。例如派一名專家出診給多少錢，轉(zhuǎn)診一名病人給多少錢等。




　　長期以來，衛(wèi)生部對醫(yī)改的推動付出了很大的努力，目前正在全國進(jìn)行督導(dǎo)和檢查進(jìn)程工作，對于上述“合作”，衛(wèi)生部依然認(rèn)為：“公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作沒有固定的模式，而是鼓勵各地積極探索，不斷總結(jié)。無論采用哪一種模式，目標(biāo)應(yīng)該是一致的，那就是要積極推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)快速、持續(xù)發(fā)展。”




　　難題待解




　　不管是哪種模式，大家都在為促進(jìn)分工協(xié)作，探索不同的激勵約束機(jī)制，包括政府對醫(yī)院支援社區(qū)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、精神鼓勵、政府對分工協(xié)作的工作目標(biāo)考核、利用醫(yī)保制度的激勵約束等，但公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方面存在的難題一直沒有得到解決——




　　難題一：公立醫(yī)院缺乏協(xié)作動力。為什么存在這種現(xiàn)象呢？這是因為短期內(nèi)醫(yī)院的付出大于回報，在政府專項資金支持不足的情況下，公立醫(yī)院對發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)積極性不高。同時，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員受現(xiàn)有績效考核制度的制約，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，畢竟不如在醫(yī)院工作的效益高，醫(yī)院在師承的原則下，不可能“虧本”地、無限制地投入或者補(bǔ)助社區(qū)醫(yī)生，這在一定程度上影響了分工協(xié)作的開展。




　　據(jù)悉，有的地方和醫(yī)院為了應(yīng)付醫(yī)改“任務(wù)”，將公立醫(yī)院對口支援社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)閱渭兊摹伴T診搬家”，甚至將社區(qū)變成醫(yī)院創(chuàng)收的“窗口”，專家在社區(qū)“登記”病人，約回院本部治療。 




　　難題二：雙向轉(zhuǎn)診難。造成這種現(xiàn)象的原因除了與上面的原因相同之外，還有雙向轉(zhuǎn)診中的利益劃分不清，缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診開展難。上轉(zhuǎn)患者候診時間長，未享受到雙向轉(zhuǎn)診的好處；上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)手續(xù)繁瑣，如支付起付線費(fèi)用等問題；社區(qū)首診制、報銷比例等政策缺乏剛性要求和約束，引導(dǎo)力度不強(qiáng)；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識模糊，混淆了病人下轉(zhuǎn)與出院的關(guān)系，認(rèn)為病人出院就是下轉(zhuǎn)，這種做法既增加了社區(qū)衛(wèi)生人員無效回訪的工作量，也對社區(qū)居民造成一定困擾。




　　難題三：缺乏監(jiān)督考核和激勵約束機(jī)制。大部分地區(qū)缺少醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機(jī)制；分工協(xié)作缺乏相應(yīng)配套措施和獎懲機(jī)制的支持，對于分工協(xié)作的參與方特別是大醫(yī)院缺乏有效制約和相應(yīng)的激勵措施；部分地區(qū)分工協(xié)作的考核結(jié)果與醫(yī)院的年終考評和獎懲相關(guān)性不強(qiáng)，影響醫(yī)院參與分工協(xié)作的積極性。




　　抓住關(guān)鍵




　　對于以上問題有什么解決方案呢？筆者認(rèn)為，抓住以下三個基本問題最為關(guān)鍵。




　　第一，政府主導(dǎo)是關(guān)鍵——政府不能把自己應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院身上。實踐證明，凡政府主導(dǎo)作用發(fā)揮出來的地方，各部門的協(xié)調(diào)就好，在政策和資金上就能給予必要的支持，公立醫(yī)院的積極性就會發(fā)揮出來。要明白，社區(qū)醫(yī)療建設(shè)是政府的責(zé)任，醫(yī)院是實現(xiàn)政府意志的機(jī)構(gòu)，即在政府的支持下完成任務(wù)。




　　第二，政策引導(dǎo)是手段——衛(wèi)生、醫(yī)保部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療保險制度與雙向轉(zhuǎn)診銜接的政策，制定轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和不愿轉(zhuǎn)診的處理標(biāo)準(zhǔn)，包括把符合有關(guān)規(guī)定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，拉開報銷檔次，降低起付線等。 




　　第三，人才培養(yǎng)是基礎(chǔ)——社區(qū)需要培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)專家。政府應(yīng)該加大對公立醫(yī)院培養(yǎng)人才的經(jīng)費(fèi)投入——不要僅僅發(fā)出“號召”，而是要真正投入。公立醫(yī)院需要做的最主要的工作是按照政府的要求培訓(xùn)全科醫(yī)生，而不是一種臨時的“輸血”，僅憑大醫(yī)院輪流在社區(qū)“輸血”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實需求的。必須在人員聘用、職稱晉升（降低論文和課題比重，甚至取消）等方面應(yīng)給予社區(qū)工作人員與公立醫(yī)院人員“不同”的待遇，以提高其工作熱情與歸屬感。積極探索公立醫(yī)院統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、醫(yī)院與社區(qū)人員交叉使用的人才機(jī)制，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才匱乏的問題。在待遇上要保證，切不可用多勞多得的激勵政策，更不可“自負(fù)盈虧”，應(yīng)該以健康績效為考核標(biāo)準(zhǔn)。




　　在社區(qū)醫(yī)療建設(shè)方面，相信如果這三個問題解決了，其他的問題都好解決。

編輯：商務(wù)部