處方分析應(yīng)注重藥物療效評價
2010/9/8  閱讀數(shù)：

　　臨床藥師參與臨床藥物治療工作，對處方或者用藥醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)審核，有利于規(guī)范醫(yī)生用藥行為，推進(jìn)臨床合理用藥。但如果藥師分析處方僅從藥物的藥理作用入手是不夠的，還必須理論聯(lián)系實際，看看臨床效果；與醫(yī)師溝通，弄清患者的病情以及醫(yī)師的用藥意圖和目的之后再下定論，這樣才能提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物治療水平，藥師的執(zhí)業(yè)水平才能得到發(fā)揮。否則，理論分析與實際相背離，就很難取得醫(yī)師的認(rèn)同，處方點評也就失去意義。




　　典型病例1  患者女，41歲，因反酸、腹痛、食欲不振2周，就診。胃鏡檢查提示：十二指腸潰瘍。處方：奧美拉唑膠囊20毫克，每天兩次，口服；枸櫞酸膠體果膠鉍膠囊150毫克，每天3次，口服。用藥3天后患者胃痛消失（未做相關(guān)檢查）。繼續(xù)服藥，1個月內(nèi)未見復(fù)發(fā)。




　　分析與點評  本方為臨床常用治療胃痛、胃炎及消化性潰瘍的處方，且效果顯著。




　　臨床上常用的抑酸劑有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），其作用均為提高胃內(nèi)pＨ值，改善胃內(nèi)的酸環(huán)境，多用于消化性潰瘍等相關(guān)性消化疾病的治療。在這類疾病的治療過程中，常配伍黏膜保護(hù)劑，其中鉍劑（如膠體果膠鉍）在酸性條件下與潰瘍面或炎癥部位的蛋白質(zhì)形成不溶性沉淀，牢固地黏附于糜爛面上形成保護(hù)屏障，可抵御胃酸與胃蛋白酶的侵蝕，并有效地保護(hù)潰瘍面，發(fā)揮抗幽門螺桿菌（HP）的作用。但這需要在胃酸的作用下才能起效。當(dāng)同時口服鉍劑或抗酸劑（如硫糖鋁）時，黏膜保護(hù)劑鉍劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護(hù)劑而影響其藥效。故兩者不宜配伍。




　　以上觀點僅僅是從藥理學(xué)的角度進(jìn)行分析，對此有學(xué)者提出不同看法。認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制雖然未闡明，但胃酸、胃蛋白酶、反流的膽汁等攻擊因素增加均可引起潰瘍。因此抑制胃酸產(chǎn)生和保護(hù)胃黏膜在潰瘍病的治療上仍有相當(dāng)?shù)牡匚�。藥物在體內(nèi)的吸收、分布是一個復(fù)雜的生物轉(zhuǎn)化過程，胃酸被質(zhì)子泵抑制劑阻斷后，膠體果膠鉍還可以通過消化酶和胃內(nèi)正常菌群作用下繼續(xù)溶解而發(fā)揮作用。




　　近年來的研究表明，HP是大多數(shù)消化性潰瘍的重要致病因素，根除HP可使大多數(shù)HP相關(guān)性消化性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。研究表明鉍劑具有抗HP作用，可以破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，阻止HP黏附于胃上皮細(xì)胞，與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用具有殺滅HP的協(xié)同作用。2002年第三屆全國HP會議討論，提出了新的HP共識意見——“桐城共識”，作為我國目前診治HP感染的指南。“桐城共識”二線治療方案就有：PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+甲硝唑。另據(jù)報道，國內(nèi)對122例HP感染的消化性潰瘍患者，采用蘭索拉唑+膠體鉍劑+阿莫西林+甲硝唑四連療法，用藥10天，HP根除率達(dá)92.7%。




　　由此可見，奧美拉唑通過抑制胃酸分泌，枸櫞酸膠體果膠鉍通過形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面，抑制HP，能促進(jìn)潰瘍愈合，提高治療效果，不存在配伍不當(dāng)。




　　典型病例2  患兒女，4歲，因發(fā)熱、咳嗽、氣喘3天就診。體格檢查：體溫38.5℃，兩肺可聞及中、細(xì)濕性羅音，肺部X線攝片見肺紋理增粗，有點狀、斑片狀陰影。血常規(guī)化驗結(jié)果示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平增高。臨床診斷為急性支氣管肺炎。處方：0.9%氯化鈉注射液100毫升，注射用氨芐西林舒巴坦鈉0.75克，靜脈滴注，每天1次；5%葡萄糖注射液50毫升，氨茶堿注射液40毫克，地塞米松注射液3毫克，靜脈滴注；5%葡萄糖注射液150毫升，注射用阿奇霉素0.1克，靜脈滴注；肺力咳合劑10毫升，每天3次，口服。經(jīng)上述藥物治療，4小時后患兒體溫恢復(fù)正常，次日臨床癥狀大為好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，4天后改口服給藥。




　　分析與點評  氨芐西林為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，屬于繁殖期殺菌劑，而阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，屬于速效抑菌藥，兩者合用可能出現(xiàn)療效拮抗作用，降低藥物療效。故有藥師認(rèn)為二者不宜配伍。其實這僅僅是停留在理論上的概念，實際上兩者聯(lián)合用藥效果較單獨應(yīng)用效果好。




　　從病原體分析，引起支氣管肺炎有細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎等。而細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，常見的細(xì)菌有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、支原體、衣原體等，流感桿菌亦可致肺炎，其他細(xì)菌感染少見。弄清病原體雖然有利于治療，但由于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果滯后，故初始多采用經(jīng)驗性治療方案。




　　擴(kuò)大抗菌譜亦是聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的目的之一，尤其是針對嚴(yán)重或多重細(xì)菌混合感染等情況。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）可能存在非典型病原體混合感染，可選青霉素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥。在上述情況下，可不考慮兩藥聯(lián)合的可能拮抗作用。2004年出版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也指出，社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療，宜選氨芐（阿莫）西林或加用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥�，F(xiàn)有研究表明阿奇霉素不但可以覆蓋革蘭氏陽性菌、支原體等非典型病原體，還能穿透細(xì)菌的生物胞膜。因此阿奇霉素與青霉素類藥物合用有利于擴(kuò)大抗菌譜，產(chǎn)生協(xié)同作用。




　　從處方用藥順序看，先用繁殖期殺菌劑，后用速效抑菌藥正體現(xiàn)了藥理學(xué)應(yīng)用原則，也無不妥。臨床治療結(jié)果是最好的證明。“一個是殺菌劑，一個是抑菌劑，兩者不宜配伍”的說法，要根據(jù)臨床實際情況具體分析，不能一概而論。

編輯：商務(wù)部