本土化，標準治療指南體系建設(shè)之基
2010/9/8  閱讀數(shù)：

　　中國醫(yī)藥報8月24日B1版刊登文章《有關(guān)專家認為：我國亟待建立標準治療指南體系 》后，引起了很多讀者的共鳴。同時，有些讀者也反映，我國目前現(xiàn)有的部分治療指南中引用的國外治療經(jīng)驗，并不能保證在我國醫(yī)療實踐中的有效性和可行性。為此，本報記者又采訪了相關(guān)人士和專家，他們認為，標準治療指南的本土化對促進規(guī)范診療具有很重要的意義，標準治療指南應(yīng)該有中國特色，應(yīng)按照我國的特點進行標準治療指南體系的建設(shè)。




　　特點的差異




　　決定標準的不同




　　接受采訪的專家有一個共識：隨著國際交流的日益深化，越來越多的國外高新醫(yī)療技術(shù)、思路和方式被引入國內(nèi)。雖然這些外來醫(yī)療模式已經(jīng)經(jīng)過國外相關(guān)論證，但并不能保證這些技術(shù)在我國臨床診療應(yīng)用中的科學(xué)性、有效性。這就要求在進行標準治療指南體系建設(shè)過程中，需要格外注重指南本土化，即按照我國的特點進行標準治療指南體系的建設(shè)，不可照搬國外新版指南，在國內(nèi)套用。




　　以高血壓治療指南為例，著名心血管病專家、北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授表示，近年來，在我國政府、專家和臨床醫(yī)生的共同努力下，對高血壓的防治已經(jīng)取得了重大的進展。然而，與高血壓學(xué)術(shù)研究快速發(fā)展形成鮮明對比的是，臨床實踐中的高血壓知曉率、治療率和達標率和西方發(fā)達國家相比還存在差距。原因是多方面的，其中一個不容忽視的現(xiàn)實就是，我國高血壓人群與西方高血壓人群特點存在的差異。




　　首先，飲食方式和西方差別很大，主要表現(xiàn)為高鹽和低鉀。中國總體來說是高鹽飲食國家，特別是北方人、老年人飲食中含鹽量高，鹽負荷高，引起容量升高，高血壓發(fā)生率隨之升高，而且多是容量性高血壓、低腎素水平的高血壓。 




　　其次，亞洲和西方的心血管疾病流行病學(xué)有很大差異。特別是腦卒中的發(fā)病率和死亡率一直高居不下。同是亞洲的日本與中國相似，腦血管疾病的死亡率較美國人群高出1.5倍，腦卒中死亡率與病殘率比其他心血管疾病高4倍。因此，包括中國、日本在內(nèi)的亞洲人群心血管疾病防治的重點是預(yù)防腦卒中。 




　　除了中西疾病特點和流行病學(xué)的差異外，中國廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床實踐中還會面臨各種挑戰(zhàn)和現(xiàn)實問題，包括整體醫(yī)療環(huán)境的影響，患者經(jīng)濟條件和受教育程度的巨大差異，醫(yī)療改革進程中的變革和矛盾等等。




　　這些因素都使得中外高血壓治療指南以及循證證據(jù)的學(xué)術(shù)研究結(jié)果，在臨床的應(yīng)用和執(zhí)行方面顯現(xiàn)出各自不同的特色。 




　　胡大一說，如何重視中國高血壓人群特點，關(guān)注中國醫(yī)療環(huán)境和臨床實踐特點，推動治療指南在中國臨床的實踐應(yīng)用和推廣，讓來自于臨床實踐的經(jīng)驗和國內(nèi)外的指南得到充分的結(jié)合和推廣，提煉出適合中國廣大高血壓患者和臨床醫(yī)生的高血壓治療要素和原則，推動我國高血壓的臨床治療和管理水平提升，更好地預(yù)防心腦血管疾病，這將成為臨床醫(yī)生、專家和相關(guān)學(xué)會組織共同面臨的重大課題。




　　“本土化”




　　呼喚規(guī)范的臨床研究




　　作為全國最好的腫瘤�？漆t(yī)院之一，中山大學(xué)腫瘤防治中心的指南引進和本土化工作走在全國前列。據(jù)中山大學(xué)腫瘤防治中心副主任徐瑞華介紹，從上世紀90年代以來，該院一直在進行引進國際公認的指南，再將其本土化的工作。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都是有據(jù)可循的，這個“據(jù)”便是大量的臨床證據(jù)。徐瑞華談到，國際治療指南本土化工作的內(nèi)容主要有三點：一是找出其中不適合中國醫(yī)院應(yīng)用的內(nèi)容，比如有些在中國沒有上市的治療藥物，可用其他較為科學(xué)的方法替代；二是根據(jù)院內(nèi)以及國內(nèi)專家的共識以及指南的實施應(yīng)用情況，對指南中不適于國人的部分進行修訂；三是考慮國內(nèi)患者消費能力的限制和醫(yī)保報銷情況，制定指南的簡化版本等。




　　同時，徐瑞華表示，標準治療指南本土化的影響因素是非常復(fù)雜的，真正完善的中國指南需要基于我國規(guī)范化的臨床研究證據(jù)來進行建設(shè)。




　　中國工程院院士、浙江大學(xué)鄭樹森教授介紹說，國際上有關(guān)肝癌患者肝移植的公認標準——意大利米蘭標準和美國UCFS標準對腫瘤大小的限制非常嚴格，很多中國患者按國際標準判斷，都喪失了接受移植的機會。




　　鄭樹森和他帶領(lǐng)的團隊試圖利用循證醫(yī)學(xué)方法，找出讓世界認可的肝癌患者肝移植的中國標準。經(jīng)過幾年的努力，著名的肝移植“杭州標準”誕生。它與之前的米蘭和UCFS標準最大的不同在于，在放寬腫瘤大小指標的同時，增加了甲胎蛋白和病理切片兩個生物學(xué)指標。鄭樹森介紹說，最近很多研究發(fā)現(xiàn)，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)與生物學(xué)指標絕對相關(guān)，但與癌腫大小關(guān)系反而不大，因此杭州標準獲得了世界上多個移植中心的推崇。由于這一成就，鄭樹森還被吸納參與國際肝癌治療指南的編寫工作。




　　類似這樣通過規(guī)范臨床研究得到的證據(jù)，被用于治療指南建設(shè)的例子并不少見。上海市第六人民醫(yī)院副院長、著名內(nèi)分泌科專家賈偉平介紹說，心血管疾病已成為危害人類生命健康的重大疾病，它是多種危險因素如糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常、肥胖、血脂紊亂、高血壓以及生活方式、飲食習(xí)慣、遺傳因素等相互作用和累加的結(jié)果。除上述傳統(tǒng)因素外，中心性脂肪分布、細胞因子、炎癥因子與糖尿病、代謝綜合征及心血管疾病的研究已成為近期熱點。為此他們對中國人糖尿病和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展方面進行了系列研究，發(fā)現(xiàn)了一些中國人的發(fā)病特點和新證據(jù)，通過應(yīng)用核磁共振在大樣本人群中進行腹內(nèi)脂肪積聚對健康風(fēng)險的研究，評價了腰圍作為腹型肥胖的診斷標準的合適切點，從而確定了中國人腹型肥胖的診斷標準是腹內(nèi)脂肪面積>80平方厘米，其相應(yīng)的腰圍切點為男性90厘米，女性85厘米。對該人群的7.8年隨訪中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)型肥胖者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較非腹型肥胖者分別增加3.35（男性）及4.57倍（女性），是獨立于糖調(diào)節(jié)異常而致糖尿病發(fā)生的風(fēng)險因素。根據(jù)中國人群循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，《中國成人血脂異常防治指南》制訂了新的代謝綜合征定義（JCDCG）。應(yīng)用JCDCG在上海社區(qū)人群開展了5.5年心血管發(fā)病風(fēng)險的研究，發(fā)現(xiàn)JCDCG定義診斷的代謝綜合征預(yù)測心血管疾病風(fēng)險的價值優(yōu)于IDF、ATPIII定義。




　　由此可見，規(guī)范化、科學(xué)性強的臨床研究證據(jù)，是建設(shè)標準治療指南的基礎(chǔ)。而眾多專家都表示，目前我國開展如此規(guī)范化的臨床研究過少，許多臨床研究樣本量不足，隨機對照研究管理不規(guī)范的問題比較突出。國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上發(fā)表的題為《循證醫(yī)學(xué)在中國》的述評中指出，中國自然知識數(shù)據(jù)庫中關(guān)于20種常見病的隨機對照試驗，僅有7%符合方法學(xué)的國際標準。缺乏我國自己的、規(guī)范化的臨床研究證據(jù)，建設(shè)本土化的、規(guī)范的臨床治療指南便成了空中樓閣。

編輯：商務(wù)部