重抓病歷規(guī)范管理 促進(jìn)中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化
2010/8/31  閱讀數(shù)：

    病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要內(nèi)容，對(duì)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高科學(xué)管理水平有著重要的作用。




       中醫(yī)醫(yī)院基本都經(jīng)過了等級(jí)評(píng)審，在提高病歷書寫質(zhì)量方面大都有一套較為科學(xué)完整的管理措施和考核體系，對(duì)運(yùn)行病歷及歸檔病歷嚴(yán)密監(jiān)控，使住院病歷書寫質(zhì)量大為提高，特別是在形式、項(xiàng)目的完整、內(nèi)容規(guī)范方面效果顯著。




       但在反映醫(yī)師診療水平的內(nèi)容方面欠缺不少，且中醫(yī)特色不強(qiáng)。究其原因，筆者認(rèn)為主要是病歷書寫缺乏個(gè)性特點(diǎn)，病歷大多中規(guī)中矩，記錄平淡，同一書寫者病歷雷同，甚至同一科室病歷也相當(dāng)類似。按照中醫(yī)病歷書寫規(guī)范審查，一般都沒有大的毛病，可就是讓人感覺乏味，真正反映書寫水平和診療水平的東西不多。




      規(guī)范固然有其好處，統(tǒng)一整齊，易于評(píng)價(jià)，這無可厚非；但在某些中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施病歷質(zhì)量管理中卻出現(xiàn)了問題。




       在規(guī)范的嚴(yán)格要求下，當(dāng)病歷質(zhì)量提高到一定程度后便停滯不前了。許多�？平�(jīng)常接觸的病種就那么幾種，反復(fù)書寫類似病例枯燥單一。特別是中醫(yī)辨證辨病依據(jù)，中西醫(yī)鑒別診斷，不同患者的病歷幾乎沒有什么變化和新意，久而久之，診斷水平、思維方式被禁錮，低層次重復(fù)，治療方案缺乏多樣性、獨(dú)特性和創(chuàng)新，醫(yī)師的個(gè)性特點(diǎn)得不到體現(xiàn)，阻礙了診療水平和病歷書寫質(zhì)量的提高。




       又如婦產(chǎn)科中的順產(chǎn)，骨傷科的骨折，微創(chuàng)治療膽石癥，眼科的白內(nèi)障等，接診時(shí)套用中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，辨證、鑒別診斷寫了很多，但辨證了半天，最終還是手術(shù)治療，中醫(yī)中藥絲毫未用，致使病歷與臨床實(shí)際脫節(jié)，缺乏邏輯性。所以筆者建議在遵從規(guī)范的前提下，應(yīng)大力提倡在病歷書寫中體現(xiàn)實(shí)際與個(gè)人特色，審評(píng)也可靈活對(duì)待，部分�？撇�歷可精簡不必要的內(nèi)容，突出重點(diǎn)，突出特色。一則可使分析與治療一致，二則可使醫(yī)師從冗長的病歷書寫中節(jié)省出精力和時(shí)間用于臨床治療。




       另外，病歷中可根據(jù)需要加入體現(xiàn)醫(yī)者特長的內(nèi)容，如中醫(yī)適宜技術(shù)、單方驗(yàn)方、民間療法、特色手法、針灸推拿按摩、疾病的最新進(jìn)展、先進(jìn)技術(shù)、參考文獻(xiàn)、獨(dú)到見解等，促使醫(yī)務(wù)人員接受新生事物。這樣才能讓病歷內(nèi)容更加充實(shí)、有價(jià)值，真正體現(xiàn)醫(yī)療水平，成為臨床醫(yī)教研工作的有力保障。

編輯：商務(wù)部